Indicaciones de cirugía bariátrica

El IMC: qué mide y qué no

El índice de masa corporal se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la talla en metros. Es barato, reproducible y se correlaciona en la población con el riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular y mortalidad, y por eso es la base de la clasificación de la obesidad que usan la Organización Mundial de la Salud y la mayoría de las guías.

Categoría	IMC (kg/m²)
Sobrepeso	25 a 29,9
Obesidad de clase I	30 a 34,9
Obesidad de clase II	35 a 39,9
Obesidad de clase III	≥ 40

En el individuo, sin embargo, el IMC es una medida imperfecta de la enfermedad. No distingue la grasa de la masa muscular, no informa de dónde se acumula la grasa y no capta las diferencias entre poblaciones: con el mismo IMC, las personas de origen asiático tienen más riesgo metabólico, y las guías rebajan para ellas los puntos de corte. La grasa visceral, que se estima mejor con el perímetro de la cintura, es la que más se asocia a resistencia a la insulina, dislipemia e hígado graso. Por eso la gravedad real de la obesidad depende de las complicaciones que ha producido, y los sistemas de estadificación más recientes clasifican al paciente por el daño orgánico y funcional, no solo por el peso.

Indicaciones de la cirugía bariátrica

Los criterios clásicos

Durante décadas, la indicación se basó en el consenso de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos de 1991: IMC de 40 o más, o de 35 o más con comorbilidades graves relacionadas con la obesidad (diabetes tipo 2, hipertensión, apnea del sueño, entre otras), tras el fracaso de un tratamiento no quirúrgico supervisado. Es el esquema que siguen recogiendo muchos protocolos y el que se ha preguntado tradicionalmente en el MIR.

La ampliación a la cirugía metabólica

La evidencia acumulada sobre el efecto de la cirugía en la diabetes tipo 2 llevó a ampliar las indicaciones. Las recomendaciones conjuntas de las sociedades internacionales de cirugía bariátrica proponen la cirugía con un IMC de 35 o más con independencia de las comorbilidades, y contemplan valorarla con un IMC entre 30 y 34,9 cuando hay enfermedad metabólica, en especial diabetes tipo 2 mal controlada pese a un tratamiento médico adecuado. Las sociedades de diabetes recogen también la cirugía metabólica como opción en ese escenario. En esta franja lo que justifica la indicación no es el peso, sino la enfermedad metabólica asociada.

Requisitos y contraindicaciones

Además del criterio de IMC y comorbilidad, el candidato debe entender el procedimiento y comprometerse con el seguimiento de por vida. Contraindican la cirugía, al menos temporalmente, un trastorno psiquiátrico no controlado, el consumo activo de alcohol o drogas, los trastornos de la conducta alimentaria activos, la imposibilidad de mantener el seguimiento y un riesgo anestésico o quirúrgico inasumible. La evaluación previa es multidisciplinar: endocrinología, cirugía, nutrición y salud mental.

Técnicas y mecanismos

La cirugía bariátrica no actúa solo reduciendo la capacidad del estómago o la absorción. Modifica las señales entre intestino, cerebro y páncreas: aumenta la secreción posprandial de GLP-1 y péptido YY, y en la gastrectomía vertical disminuye la grelina. Por eso la diabetes mejora a menudo en días, antes de que haya una pérdida de peso relevante.

Técnica	Mecanismo principal	Rasgos a recordar
Gastrectomía vertical	Restrictivo y hormonal	La más realizada en el mundo; puede empeorar o provocar reflujo gastroesofágico
Bypass gástrico en Y de Roux	Restrictivo, malabsortivo y hormonal	De elección si hay reflujo; muy eficaz en la diabetes; síndrome de dumping
Derivaciones biliopancreáticas y variantes	Predominantemente malabsortivo	Mayor pérdida de peso, más déficits nutricionales
Banda gástrica ajustable	Restrictivo	En desuso por sus malos resultados a largo plazo y su alta tasa de reintervenciones

Resultados y seguimiento

Comparada con el tratamiento médico, la cirugía consigue una pérdida de peso mayor y más mantenida, mejora o induce la remisión de la diabetes tipo 2, la hipertensión y la apnea del sueño, y se asocia a menor mortalidad a largo plazo. La remisión de la diabetes es más probable cuando la enfermedad es de corta evolución y conserva reserva de célula beta. Los nuevos agonistas del receptor de GLP-1 y los agonistas duales han reducido la distancia en pérdida de peso, pero la cirugía sigue siendo el tratamiento más eficaz y duradero de la obesidad grave.

El precio es un seguimiento de por vida: déficit de hierro, vitamina B12, calcio, vitamina D y otros micronutrientes, sobre todo en las técnicas con componente malabsortivo, que obligan a suplementar y a vigilar analíticamente; síndrome de dumping, colelitiasis, hernias internas y reganancia de peso.

La respuesta a la pregunta 93 del MIR 2026

La clave oficial recoge la ampliación de las indicaciones más allá de los criterios clásicos. El IMC sigue siendo el criterio de entrada, aunque no sea la mejor medida de la gravedad, y la presencia de enfermedad metabólica mal controlada justifica valorar la cirugía por debajo de 35. Por eso la correcta es la opción 4: un paciente con IMC inferior a 35 y enfermedades metabólicas mal controladas puede beneficiarse de la cirugía bariátrica.