Cirugía bariátrica versus tratamiento farmacológico obesidad

La obesidad grave como enfermedad crónica

La obesidad se clasifica por el índice de masa corporal (IMC): grado I entre 30 y 34,9 kg/m², grado II entre 35 y 39,9 kg/m² y grado III, o mórbida, a partir de 40 kg/m². Es una enfermedad crónica y recidivante: tras una pérdida de peso, el organismo responde con más hambre (sube la grelina y bajan las hormonas saciantes) y menos gasto energético, y tiende a recuperar lo perdido. Por eso los cambios de estilo de vida, imprescindibles, consiguen por sí solos pérdidas modestas y difíciles de mantener en la obesidad grave, y el tratamiento se escalona hacia los fármacos y la cirugía.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos antiobesidad se indican, como complemento de la dieta y el ejercicio, con un IMC de 30 kg/m² o más, o de 27 kg/m² o más con alguna comorbilidad relacionada con el peso. Su eficacia varía mucho:

• Orlistat: inhibe la lipasa intestinal y reduce la absorción de grasa. Pérdida modesta, con esteatorrea como principal efecto adverso.
• Naltrexona-bupropión: actúa sobre los circuitos hipotalámicos del apetito y de recompensa. Eficacia moderada.
• Agonistas del receptor de GLP-1 (liraglutida diaria, semaglutida semanal): aumentan la saciedad y retrasan el vaciamiento gástrico. Con semaglutida a dosis de obesidad la pérdida media ronda el 15 %.
• Agonista dual GIP/GLP-1 (tirzepatida): una de las mayores pérdidas medias entre los fármacos disponibles, en torno al 20 % con la dosis máxima.

Los incretínicos han estrechado la distancia con la cirugía, pero tienen dos limitaciones. Sus efectos adversos, sobre todo digestivos (náuseas, vómitos, estreñimiento), obligan a escalar la dosis poco a poco y hacen que parte de los pacientes los abandone. Y su efecto depende de mantenerlos: al suspenderlos, la mayoría recupera buena parte del peso perdido.

Cirugía bariátrica y metabólica

Indicaciones

La indicación clásica es un IMC de 40 kg/m² o más, o de 35 kg/m² o más con comorbilidades asociadas (diabetes tipo 2, hipertensión, apnea del sueño, esteatosis hepática, artropatía), tras el fracaso de un tratamiento médico supervisado. Las recomendaciones más recientes de las sociedades de cirugía bariátrica amplían la indicación a todo paciente con IMC de 35 kg/m² o más y permiten considerarla a partir de 30 kg/m² en presencia de enfermedad metabólica, sobre todo diabetes tipo 2 mal controlada. Exige una evaluación multidisciplinar (endocrinología, cirugía, nutrición, psiquiatría o psicología) y un compromiso de seguimiento de por vida.

Técnicas y mecanismo

Las más empleadas son la gastrectomía vertical y el bypass gástrico en Y de Roux; existen también el bypass de una anastomosis y las técnicas de derivación biliopancreática, más potentes y con más carencias nutricionales. La banda gástrica ha caído en desuso. El efecto no se explica solo por la restricción o la malabsorción: la cirugía modifica las señales hormonales del intestino (aumentan el GLP-1 y el péptido YY, cambian los ácidos biliares y la microbiota), lo que contribuye a que la glucemia mejore en pocos días, sobre todo tras el bypass, antes de que haya una pérdida de peso importante.

Complicaciones

La mortalidad perioperatoria es baja en centros con experiencia. Entre las complicaciones precoces están las fugas de la línea de grapas o de la anastomosis, la hemorragia y la tromboembolia. A largo plazo aparecen déficits de hierro, vitamina B12, folato, calcio y vitamina D, que obligan a suplementar y monitorizar de por vida; síndrome de dumping e hipoglucemias tras el bypass; hernias internas; úlceras marginales; y reflujo gastroesofágico, que puede aparecer o empeorar tras la gastrectomía vertical.

Cirugía frente a fármacos: qué dice la evidencia

	Cirugía bariátrica	Fármacos actuales
Pérdida de peso media	En torno al 25-30 % del peso inicial	Entre el 5 % y el 20 %, según el fármaco
Mantenimiento	Sostenido a largo plazo, con cierta recuperación parcial	Depende de mantener el tratamiento
Diabetes tipo 2	Remisión frecuente, mayor que con el tratamiento médico intensivo	Mejora del control; remisión menos frecuente
Otras comorbilidades	Mejoría o remisión de hipertensión, dislipemia y apnea del sueño	Mejoría proporcional al peso perdido
Riesgos	Quirúrgicos y nutricionales, de por vida	Sobre todo digestivos; tratamiento crónico

Los ensayos que han comparado la cirugía con el tratamiento médico intensivo en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 muestran de forma consistente mejor control glucémico y más remisiones con la cirugía, y los estudios de cohortes a largo plazo la asocian a menos eventos cardiovasculares y menor mortalidad. Los dos tratamientos no son excluyentes: los fármacos pueden usarse antes de la intervención o después, cuando hay una reganancia de peso.

La respuesta a la pregunta 186 del MIR 2026

La pregunta compara la eficacia de los dos tratamientos en la obesidad grave. Hoy por hoy, ningún fármaco iguala a la cirugía bariátrica en la magnitud y la duración de la pérdida de peso ni en la remisión de las comorbilidades, en especial de la diabetes tipo 2. La afirmación correcta es la opción 4: la cirugía bariátrica consigue mayores reducciones de peso y más mejoría de las comorbilidades que el tratamiento farmacológico.