Diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular y renal

Elegir el segundo fármaco por el pronóstico, no por la HbA1c

Durante años, el tratamiento de la diabetes tipo 2 se intensificaba en función de la HbA1c: si no se alcanzaba el objetivo, se añadía el fármaco que más la bajara. Los grandes ensayos de seguridad cardiovascular cambiaron ese enfoque. Dos familias, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1), demostraron reducir eventos cardiovasculares, y los iSGLT2, además, redujeron de forma constante los ingresos por insuficiencia cardiaca y la progresión de la enfermedad renal.

Las recomendaciones actuales de la ADA, la EASD y KDIGO parten de ahí: en un paciente con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica, se indica un fármaco con beneficio cardiorrenal demostrado con independencia de la HbA1c basal, del objetivo glucémico y de que ya tome metformina. El control glucémico sigue importando, pero deja de ser el criterio que elige el fármaco.

Cómo se clasifica a este paciente

El paciente de la pregunta reúne varias condiciones que pesan en la decisión:

• Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: el infarto previo lo sitúa en el grupo de muy alto riesgo.
• Enfermedad renal crónica: un filtrado glomerular de 52 ml/min/1,73 m², si se mantiene más de tres meses, corresponde al estadio G3a de KDIGO; la albuminuria completa la estadificación.
• Obesidad, con un IMC de 33 kg/m², que hace deseable un fármaco que no aumente el peso.

La metformina se mantiene: con ese filtrado no hay que retirarla, aunque la dosis máxima se ajusta a la función renal y se suspende por debajo de 30 ml/min/1,73 m².

Inhibidores de SGLT2: mecanismo y beneficio cardiorrenal

El cotransportador SGLT2, situado en el túbulo contorneado proximal, reabsorbe la mayor parte de la glucosa filtrada. Al inhibirlo, la empagliflozina, la dapagliflozina y la canagliflozina provocan glucosuria y natriuresis. Su efecto sobre la glucemia es moderado y no depende de la insulina, por lo que en monoterapia o con metformina apenas causan hipoglucemias, y la pérdida calórica por la orina favorece una discreta pérdida de peso.

El beneficio renal se explica sobre todo por un efecto hemodinámico: al llegar más sodio a la mácula densa se restablece la retroalimentación tubuloglomerular, se contrae la arteriola aferente y disminuye la hiperfiltración glomerular. Por eso al iniciarlos es esperable un descenso inicial y reversible del filtrado, que no obliga a suspenderlos. El efecto hipoglucemiante disminuye a medida que cae el filtrado, pero la protección renal y cardiovascular se mantiene; KDIGO recomienda iniciarlos en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica cuando el FG es de 20 ml/min/1,73 m² o superior.

En el plano cardiovascular, reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y, en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida, algunos de ellos han reducido los eventos cardiovasculares mayores.

Efectos adversos

• Infecciones micóticas genitales, la complicación más frecuente.
• Depleción de volumen e hipotensión, sobre todo con diuréticos o en ancianos.
• Cetoacidosis con glucemia normal o poco elevada: se suspenden ante cirugía mayor, ayuno o enfermedad aguda grave.
• Gangrena de Fournier, muy rara.

El lugar de los demás antidiabéticos

Familia	Efecto cardiovascular	Efecto renal	Peso e hipoglucemia
iSGLT2	Menos ingresos por insuficiencia cardiaca; menos eventos con algunos	Frenan la progresión de la enfermedad renal	Bajan peso; no causan hipoglucemia por sí solos
arGLP-1	Menos eventos ateroscleróticos con los de beneficio demostrado	Reducen la albuminuria; la semaglutida ha demostrado frenar la progresión renal	Bajan peso de forma notable; sin hipoglucemia por sí solos
iDPP-4	Neutro; la saxagliptina aumentó los ingresos por insuficiencia cardiaca	Sin protección renal propia	Neutros en peso; sin hipoglucemia por sí solos
Pioglitazona	Retención hídrica; contraindicada en la insuficiencia cardiaca	Sin protección renal propia	Aumenta el peso
Insulina y sulfonilureas	Sin beneficio demostrado	Sin efecto propio más allá del control glucémico	Aumentan el peso; riesgo de hipoglucemia

En la enfermedad aterosclerótica aislada, un iSGLT2 y un arGLP-1 con beneficio demostrado son opciones válidas, y el arGLP-1 gana peso cuando la obesidad es el problema dominante; ambos pueden combinarse si hace falta más control glucémico o ponderal. Cuando hay enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca, el iSGLT2 es la primera elección, y en la enfermedad renal el arGLP-1 se añade si no basta para el control glucémico. La insulina queda para cuando estos fármacos no bastan o hay datos de catabolismo.

La respuesta a la pregunta 187 del MIR 2026

En un diabético tipo 2 en tratamiento con metformina que ha tenido un infarto y tiene un filtrado de 52 ml/min/1,73 m², el fármaco que se añade debe reducir el riesgo cardiovascular y frenar la enfermedad renal, además de mejorar la glucemia sin hipoglucemias ni ganancia de peso. Ese perfil corresponde a un inhibidor de SGLT2 como la empagliflozina, la opción 4, que es la indicación que recogen las guías actuales con independencia de la HbA1c de 8,2 %.