Caracterización de incidentaloma suprarrenal con TC

Qué es un incidentaloma suprarrenal

Se llama incidentaloma suprarrenal a la masa de la glándula suprarrenal, habitualmente de 1 cm o más, que aparece en una prueba de imagen hecha por otro motivo, en una persona sin sospecha previa de enfermedad suprarrenal. Las pruebas de estadificación de un cáncer conocido no entran en esta definición, porque en ese contexto la probabilidad de metástasis cambia por completo el razonamiento. Su frecuencia aumenta con la edad, de modo que es un hallazgo habitual en pacientes mayores a los que se hace una TC de abdomen.

La mayoría son adenomas corticales benignos. El resto incluye adenomas que secretan cortisol o aldosterona, feocromocitomas, mielolipomas, quistes, hemorragias, metástasis y, con mucha menos frecuencia, carcinomas suprarrenales. Por eso todo incidentaloma plantea dos preguntas independientes que hay que contestar siempre: si la lesión es benigna o maligna, y si es funcionante o no. La imagen responde a la primera; el estudio hormonal, a la segunda.

La densidad en la TC sin contraste: el dato que caracteriza el adenoma

La mayor parte de los adenomas contienen abundante lípido intracitoplasmático, algo que casi no tienen los feocromocitomas, los carcinomas ni las metástasis. La TC sin contraste mide la atenuación de la lesión en unidades Hounsfield (UH): el agua está en 0 UH y la grasa en valores negativos, así que una masa rica en lípidos tiene una densidad baja.

Una masa homogénea con una densidad de 10 UH o menos en la fase basal es característica de un adenoma rico en lípidos. Si además mide menos de 4 cm, las guías europeas consideran que no necesita más pruebas de imagen ni seguimiento radiológico. El criterio es muy específico, pero no muy sensible: alrededor de un tercio de los adenomas son pobres en lípidos y superan los 10 UH, por lo que una densidad mayor no significa malignidad, sino que la lesión queda indeterminada.

El mielolipoma es el otro hallazgo que la TC basal resuelve por sí sola: contiene grasa macroscópica, con densidades claramente negativas, y es benigno.

Qué hacer con una lesión indeterminada

Cuando la densidad basal supera los 10 UH, el estudio continúa con otra prueba, elegida según el contexto, el tamaño y la disponibilidad. Así se ordenan las técnicas:

Prueba	En qué se basa	Lugar en el estudio
TC sin contraste	Densidad basal en UH (contenido lipídico)	Prueba inicial de elección
TC con contraste y lavado tardío	Los adenomas captan contraste y lo eliminan rápido	Segundo paso en la lesión indeterminada
RM con desplazamiento químico (fase y fuera de fase)	Caída de la señal fuera de fase por la grasa intracelular	Alternativa a la TC; útil si conviene evitar radiación, como en embarazadas o niños
PET-TC con FDG	Actividad metabólica de la lesión	Lesión indeterminada con sospecha de malignidad, sobre todo con cáncer previo

En la TC con lavado se adquiere una fase basal, una fase venosa portal y una fase tardía, habitualmente a los 15 minutos. Un lavado absoluto del 60 % o más, o relativo del 40 % o más, apoya el adenoma. La prueba exige la fase basal para calcular el lavado absoluto, y por eso un estudio solo con contraste en fase portal, como el que se hace en la mayoría de las TC de abdomen, no permite caracterizar la lesión.

Los datos que orientan a malignidad son el tamaño mayor de 4 cm, la heterogeneidad, los bordes irregulares, la necrosis o las calcificaciones, la invasión de estructuras vecinas y el crecimiento en el seguimiento. Si la lesión sigue siendo indeterminada tras la imagen, las opciones son repetir la prueba en unos meses o plantear la cirugía, en una decisión multidisciplinar. La biopsia no forma parte del estudio habitual: se reserva para sospechas de metástasis en las que el resultado cambie el tratamiento, y solo después de descartar un feocromocitoma.

El estudio hormonal, obligado en todos

Una imagen tranquilizadora no excluye la hipersecreción. A todo paciente con un incidentaloma se le hace un test de supresión con 1 mg de dexametasona para descartar la secreción autónoma de cortisol, frecuente incluso sin rasgos cushingoides y asociada a hipertensión, diabetes y osteoporosis. Se añade el cociente aldosterona/renina si hay hipertensión o hipopotasemia, y las metanefrinas en plasma u orina cuando la lesión no tiene el aspecto de un adenoma rico en lípidos, porque un feocromocitoma rara vez presenta una densidad basal tan baja. La cirugía, habitualmente una suprarrenalectomía laparoscópica, se indica en las lesiones funcionantes unilaterales y en las sospechosas de malignidad.

La respuesta a la pregunta 185 del MIR 2026

El paciente de la pregunta tiene una masa suprarrenal de 2,5 cm descubierta por casualidad, sin síntomas ni antecedente oncológico: el escenario típico del incidentaloma. Para caracterizarla, la primera prueba es la que mide su densidad basal y permite reconocer un adenoma rico en lípidos sin más estudios: la TC sin contraste, la opción 2. Las demás técnicas tienen su sitio, pero como segundo paso ante una lesión indeterminada.