Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

Qué es el bloqueo auriculoventricular de tercer grado

En el bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, o completo, ningún impulso auricular llega a los ventrículos. Las aurículas mantienen su propio ritmo, habitualmente el sinusal, y los ventrículos dependen de un ritmo de escape que nace por debajo del bloqueo. Aurículas y ventrículos laten, cada uno, a su propio ritmo: es la disociación AV completa, con más ondas P que complejos QRS.

Cómo se distingue de los otros bloqueos AV

La clave del diagnóstico está en el intervalo PR y en la relación entre P y QRS.

Grado	Conducción de las P	Intervalo PR
Primer grado	Se conducen todas	Largo (más de 200 ms) y constante
Segundo grado, Mobitz I (Wenckebach)	Alguna P se bloquea tras un alargamiento progresivo del PR	Se alarga hasta que una P no conduce
Segundo grado, Mobitz II	Alguna P se bloquea de forma súbita	Constante en las P conducidas
Tercer grado	No se conduce ninguna	Variable: no hay relación entre P y QRS

En el bloqueo completo, las P son regulares, los QRS también, pero las P aparecen en cualquier punto del ciclo: antes del QRS, dentro de él o sobre la onda T. Un error frecuente es confundirlo con un bloqueo 2:1 o de alto grado, en el que algunas P sí se conducen con un PR fijo. No toda disociación AV es un bloqueo completo: en la disociación isorrítmica o en la que provoca un ritmo ventricular acelerado, la frecuencia ventricular es igual o mayor que la auricular.

El nivel del bloqueo y el ritmo de escape

La morfología del QRS orienta sobre dónde está el bloqueo, y eso pesa en el pronóstico.

• Bloqueo en el nódulo AV: el escape procede de la unión, con QRS estrecho y una frecuencia en torno a 40-60 latidos por minuto. Suele ser más estable y responder a la atropina. Es el patrón típico del infarto inferior, por afectación de la arteria del nódulo, y con frecuencia es transitorio.
• Bloqueo infrahisiano: el escape es ventricular, con QRS ancho y frecuencias más bajas, a menudo por debajo de 40 latidos por minuto, y es poco fiable: puede fallar y causar asistolia. La atropina no lo mejora. Es el que acompaña al infarto anterior extenso y a la enfermedad degenerativa del sistema His-Purkinje.

Causas del bloqueo AV completo

En el anciano, la causa más frecuente es la fibrosis degenerativa del sistema de conducción. Otras causas son la cardiopatía isquémica, los fármacos que deprimen la conducción (betabloqueantes, calcioantagonistas no dihidropiridínicos, digoxina, antiarrítmicos), la hiperpotasemia, las enfermedades infiltrativas como la sarcoidosis, la enfermedad de Lyme, la endocarditis con absceso perivalvular aórtico y la cirugía o el implante percutáneo de válvula aórtica. El bloqueo congénito se asocia al lupus neonatal por paso transplacentario de anticuerpos anti-Ro. Antes de indicar un marcapasos hay que descartar las causas reversibles: fármacos, alteraciones iónicas, isquemia aguda.

Clínica: la crisis de Stokes-Adams

Cuando el escape es lento o se detiene unos segundos, cae el flujo cerebral y aparece un síncope brusco, sin pródromos y sin relación con el esfuerzo, con recuperación rápida: la crisis de Stokes-Adams. Entre los episodios hay mareos, fatiga, disnea o insuficiencia cardiaca. La exploración tiene signos característicos de la disociación AV:

• Bradicardia regular que apenas se acelera con el esfuerzo.
• Presión diferencial amplia: con un llenado diastólico prolongado, cada latido expulsa un volumen sistólico mayor, sube la sistólica y baja la diastólica.
• Ondas «a» en cañón en el pulso venoso yugular, cuando la aurícula se contrae con la válvula tricúspide cerrada.
• Primer ruido de intensidad variable de un latido a otro.

Tratamiento: del soporte agudo al marcapasos definitivo

En la fase aguda, si hay inestabilidad, se usan la atropina (útil sobre todo en el bloqueo nodal), los fármacos cronotropos como el isoproterenol o la adrenalina y la estimulación transcutánea o transvenosa temporal como puente, a la vez que se corrigen las causas reversibles.

El tratamiento definitivo es el marcapasos permanente. Las guías europeas lo indican en el bloqueo AV de tercer grado sin causa reversible, aunque el paciente no tenga síntomas; con mayor motivo si los tiene. En ritmo sinusal se prefiere la estimulación bicameral, que preserva la sincronía entre aurícula y ventrículo. En el infarto inferior, en cambio, el bloqueo suele resolverse y se espera antes de implantar un dispositivo definitivo.

La respuesta a la pregunta 12 del MIR 2025

Un varón de 80 años con mareos y un síncope brusco sin relación con el esfuerzo, una presión diferencial amplia (110/40 mmHg) y un ECG con ondas P y QRS regulares pero independientes, más P que QRS y un PR distinto en cada latido, tiene una disociación AV completa con escape lento. El diagnóstico es un bloqueo AV de tercer grado, la opción 4, que por ser sintomático y no tener causa reversible aparente obliga a un marcapasos definitivo.