Tratamiento farmacológico de la manía aguda

El episodio maniaco y por qué es una urgencia

El episodio maniaco define el trastorno bipolar tipo I. Consiste en un periodo de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable, con aumento de la energía o de la actividad, que dura al menos una semana o cualquier tiempo si obliga a hospitalizar. Se acompaña de disminución de la necesidad de dormir, autoestima exagerada, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad y conductas de riesgo. A diferencia de la hipomanía, produce un deterioro grave del funcionamiento o síntomas psicóticos.

La manía aguda expone al paciente a consecuencias graves y a veces irreversibles: ruina económica, conflictos legales, conductas sexuales de riesgo, agresividad o agotamiento físico. Por eso el tratamiento persigue dos objetivos sucesivos: controlar pronto la agitación y la conducta, y después llevar el episodio a la remisión completa.

Medidas iniciales ante un episodio maniaco

• Valorar la hospitalización, que es frecuente y puede ser involuntaria si no hay conciencia de enfermedad.
• Descartar una causa orgánica o tóxica: hipertiroidismo, consumo de estimulantes, corticoides u otros fármacos.
• Retirar los antidepresivos, que pueden haber precipitado el viraje o mantenerlo.
• Comprobar adherencia y niveles si el paciente ya tomaba litio o valproato.

Los fármacos antimaniacos

Fármaco	Inicio de acción	Lo que lo distingue
Antipsicóticos de segunda generación (aripiprazol, asenapina, cariprazina, olanzapina, quetiapina, risperidona)	Rápido, en pocos días	Controlan antes la agitación y los síntomas psicóticos; perfiles de efectos adversos distintos
Litio	Lento, en una a dos semanas	Eficacia comparable; referencia en el mantenimiento y con efecto antisuicida demostrado
Valproato	Intermedio; admite dosis de carga	Eficacia similar al litio; teratógeno

Litio, valproato y antipsicóticos tienen una eficacia antimaniaca global parecida. El litio y el valproato son comparables entre sí, con una ligera ventaja del litio en algunos análisis. Lo que los separa es la velocidad: el litio necesita alcanzar concentraciones terapéuticas estables y su efecto se aprecia hacia la primera o segunda semana, mientras que los antipsicóticos reducen la agitación en días. Por eso, en el paciente agitado o psicótico, el antipsicótico ocupa el primer plano. La carbamazepina también es eficaz, pero queda en segunda línea por sus interacciones como inductor enzimático.

No hay un antipsicótico de elección. Se escoge por el perfil de efectos adversos y por el paciente: la olanzapina es eficaz y sedante, pero produce aumento de peso y alteraciones metabólicas; la risperidona y el haloperidol, síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia; la quetiapina, sedación e hipotensión; el aripiprazol, acatisia. También cuentan la respuesta en episodios previos y la necesidad de vía intramuscular.

Monoterapia o combinación

En la manía leve o moderada se puede empezar con un solo fármaco. En la manía grave, la asociación de un antipsicótico con litio o valproato es más eficaz que el eutimizante solo, y es la estrategia habitual cuando un fármaco solo no basta. Las benzodiacepinas se usan como coadyuvantes durante unos días para la agitación y el insomnio, no como tratamiento antimaniaco. La terapia electroconvulsiva queda para la manía grave resistente o para situaciones en las que los fármacos están desaconsejados, como algunos embarazos.

Algunos fármacos útiles en otras fases no sirven en la manía: la lamotrigina previene sobre todo las recaídas depresivas, pero no es eficaz como antimaniaco.

Precauciones con los eutimizantes

Litio

Tiene un margen terapéutico estrecho y obliga a controlar los niveles en sangre, la función renal y la tiroidea. Produce temblor, hipotiroidismo, diabetes insípida nefrogénica y, a largo plazo, deterioro renal. La deshidratación, la dieta pobre en sal, los diuréticos tiazídicos, los IECA, los ARA-II y los AINE elevan sus niveles y pueden causar intoxicación.

Valproato

Es muy teratógeno (defectos del tubo neural y alteraciones del neurodesarrollo), por lo que en mujeres con capacidad de gestación solo se usa si no hay alternativa y con un programa de prevención de embarazos. Puede producir hepatotoxicidad, pancreatitis, trombopenia, aumento de peso y alteraciones menstruales.

La respuesta a la pregunta 82 del MIR 2024

La pregunta pide la afirmación falsa. El litio tiene una eficacia antimaniaca similar a la de los antipsicóticos, pero su inicio de acción es más lento, no más rápido: la opción 3 es la incorrecta. Por eso, cuando urge controlar la agitación, el antipsicótico va por delante, solo o asociado a un eutimizante, y el litio aporta además su papel en el mantenimiento.