Características del nistagmo en vértigo periférico

Qué es el nistagmo vestibular

El nistagmo es un movimiento ocular rítmico con dos fases: una lenta, que es la alteración, y una rápida, que es la corrección que hace el tronco del encéfalo para devolver el ojo a su posición. Por convenio se nombra por la dirección de la fase rápida: un nistagmo «hacia la derecha» bate con la fase rápida hacia la derecha.

En reposo, los dos laberintos envían al tronco del encéfalo una descarga tónica simétrica. Cuando uno de ellos o su nervio deja de funcionar, la descarga del lado sano predomina, los ojos derivan lentamente hacia el lado lesionado y la fase rápida bate hacia el lado sano. Ese desequilibrio de tono es el que produce el vértigo rotatorio y el nistagmo espontáneo de la lesión vestibular periférica aguda. En las fases irritativas, como al inicio de algunas crisis de Ménière, la dirección puede ser la contraria, por lo que la dirección por sí sola no localiza el lado afectado con seguridad.

Las características del nistagmo periférico

Dirección: horizontal-rotatoria

Una lesión del nervio vestibular afecta a la vez a varios conductos semicirculares de un mismo lado, sobre todo al horizontal y al anterior en la neuritis, que suele lesionar la división superior del nervio. La suma de sus vectores da un nistagmo horizontal con un componente torsional. Un nistagmo espontáneo vertical puro o torsional puro es excepcional en la patología periférica y obliga a pensar en una lesión central.

Unidireccional y conforme a la ley de Alexander

El nistagmo periférico mantiene la misma dirección mire el paciente hacia donde mire: solo cambia su intensidad. Aumenta al mirar hacia el lado de la fase rápida y disminuye al mirar hacia el de la fase lenta (ley de Alexander). Según esto se gradúa:

• Grado I: solo aparece al mirar hacia la fase rápida.
• Grado II: aparece también en la mirada al frente.
• Grado III: persiste incluso al mirar hacia el lado de la fase lenta, sin cambiar de dirección.

Se inhibe con la fijación visual

Fijar la mirada en un objeto activa vías de seguimiento que dependen del cerebelo, en especial del flóculo, y del tronco del encéfalo; si están íntegras, frenan el nistagmo de origen periférico. Por eso puede pasar desapercibido con la luz encendida y hacerse evidente al suprimir la fijación con gafas de Frenzel o con videonistagmografía. Un nistagmo que no disminuye o que aumenta al fijar la mirada orienta a una lesión de esas vías centrales.

Periférico frente a central

Rasgo	Origen periférico	Origen central
Dirección del nistagmo espontáneo	Horizontal-rotatoria	Puede ser vertical puro, torsional puro u horizontal
Con los cambios de mirada	Mantiene la dirección; aumenta hacia la fase rápida	Puede cambiar de dirección (bidireccional)
Fijación visual	Lo inhibe	No lo inhibe o lo aumenta
Vértigo e inestabilidad	Vértigo intenso, proporcionado al nistagmo; marcha posible	A menudo inestabilidad grave, desproporcionada al nistagmo
Otros signos neurológicos	Ausentes	Pueden coexistir: diplopía, disartria, dismetría, déficit sensitivo o motor

Estas reglas se aplican al nistagmo espontáneo. El nistagmo provocado por maniobras posicionales sigue otras normas: en el vértigo posicional paroxístico benigno del conducto posterior, el nistagmo de la maniobra de Dix-Hallpike es vertical hacia arriba con un componente torsional, y es periférico.

El síndrome vestibular agudo y la exploración HINTS

Un vértigo continuo de horas o días, con náuseas, inestabilidad y nistagmo espontáneo, constituye un síndrome vestibular agudo. Sin síntomas auditivos, como en el paciente de la pregunta, la causa periférica más frecuente es la neuritis vestibular; si hay hipoacusia, se piensa en una laberintitis. El diagnóstico diferencial que no puede escaparse es el ictus de fosa posterior, que puede imitarla.

La exploración HINTS reúne tres maniobras de cabecera:

• Impulso cefálico: en la neuritis es patológico, con una sacada correctora al girar la cabeza hacia el lado lesionado. Un impulso cefálico normal en un síndrome vestibular agudo es un dato de alarma.
• Nistagmo: el que cambia de dirección con la mirada orienta a lesión central.
• Desviación oblicua (test of skew): una desalineación vertical de los ojos al alternar la oclusión sugiere lesión del tronco del encéfalo.

En las primeras horas, una resonancia magnética con difusión puede ser normal en un infarto de fosa posterior, por lo que una exploración HINTS con signos centrales justifica tratar el cuadro como un ictus aunque la imagen inicial no lo muestre. La supresión del nistagmo con la fijación no forma parte de HINTS, pero se valora en la misma exploración.

La respuesta a la pregunta 61 del MIR 2024

El paciente tiene un vértigo agudo sin síntomas cocleares y con nistagmo espontáneo, y la pregunta pide los rasgos que lo sitúan en el laberinto o en el nervio vestibular. La clave oficial es la opción 1: un nistagmo horizontal, unidireccional y que aumenta al mirar hacia el lado de la fase rápida, la descripción de la ley de Alexander en una lesión vestibular periférica. A ello se añade que se inhibe con la fijación visual, mientras que la dirección vertical, el cambio de dirección con la mirada o la falta de supresión al fijar orientan a un origen central.