Síndrome de lisis tumoral

Qué es el síndrome de lisis tumoral

Es una urgencia oncológica metabólica causada por la destrucción rápida de un gran número de células tumorales, que vierten a la sangre su contenido intracelular en una cantidad que supera la capacidad del riñón para eliminarlo. Aparece sobre todo en los primeros días tras iniciar el tratamiento citotóxico, aunque puede ser espontáneo en tumores con un recambio celular muy alto.

El riesgo depende de tres factores: la masa tumoral, la velocidad de proliferación y la sensibilidad al tratamiento. Por eso las neoplasias de mayor riesgo son el linfoma de Burkitt, la leucemia linfoblástica aguda y la leucemia mieloide aguda, sobre todo con leucocitosis elevada, y los linfomas agresivos voluminosos. Aumentan además el riesgo una LDH alta, la insuficiencia renal previa, la deshidratación y una uricemia elevada antes del tratamiento. Los tumores sólidos lo producen con mucha menos frecuencia, y algunos fármacos dirigidos, como el venetoclax en la leucemia linfocítica crónica, también obligan a prevenirlo.

Fisiopatología: las cuatro alteraciones y el riñón

Cada alteración analítica tiene un origen directo en la célula que se rompe:

• Hiperpotasemia: el potasio es el principal catión intracelular y sale en bloque. Es la alteración más peligrosa a corto plazo, por el riesgo de arritmias y muerte súbita.
• Hiperuricemia: los ácidos nucleicos liberados se degradan a hipoxantina, xantina y ácido úrico. En la orina ácida del túbulo distal el urato precipita y obstruye.
• Hiperfosfatemia: las células neoplásicas contienen mucho más fosfato que las normales.
• Hipocalcemia: es secundaria. El fosfato se une al calcio y precipita como fosfato cálcico en los tejidos y en el riñón, y el calcio libre cae.

El fracaso renal agudo cierra el círculo: lo producen el depósito tubular de cristales de ácido úrico y de fosfato cálcico, la nefrocalcinosis y la depleción de volumen. Al caer el filtrado se eliminan peor el potasio, el fosfato y el urato, y las alteraciones se agravan. La hipocalcemia y la hiperpotasemia explican la clínica neuromuscular y cardiaca: calambres, tetania, parestesias, convulsiones, alteración del nivel de conciencia y arritmias. Las náuseas, los vómitos y la letargia son frecuentes e inespecíficos.

Diagnóstico: los criterios de Cairo-Bishop

La clasificación de Cairo y Bishop distingue dos escalones. La lisis tumoral analítica exige dos o más alteraciones de laboratorio presentes en el periodo que va desde tres días antes hasta siete días después del inicio del tratamiento. La lisis tumoral clínica es la analítica acompañada de al menos una complicación clínica.

Lisis tumoral analítica (dos o más)	Lisis tumoral clínica (analítica más una)
Ácido úrico de 8 mg/dl o más, o aumento del 25 %	Creatinina de 1,5 veces el límite superior normal o más
Potasio de 6 mEq/l o más, o aumento del 25 %	Arritmia o muerte súbita
Fósforo de 4,5 mg/dl o más en adultos (6,5 en niños), o aumento del 25 %	Convulsiones
Calcio de 7 mg/dl o menos, o descenso del 25 %

El diagnóstico diferencial se plantea con la sepsis, la nefrotoxicidad de los fármacos y la uropatía obstructiva por el propio tumor. Ninguna de ellas reproduce la combinación de potasio, fosfato y úrico altos con calcio bajo en un paciente que acaba de recibir el tratamiento.

Prevención según el riesgo

La lisis tumoral se previene mejor que se trata. En los pacientes de riesgo intermedio o alto, la base es la hidratación intravenosa intensa desde antes de iniciar la quimioterapia, para mantener una diuresis abundante que arrastre urato y fosfato. A ello se suma un hipouricemiante:

• Alopurinol: inhibe la xantina oxidasa y evita que se forme ácido úrico nuevo, pero no elimina el que ya existe. Se ajusta a la función renal y obliga a reducir la dosis de mercaptopurina y azatioprina, que también metaboliza esa enzima. El aumento de xantina, poco soluble, puede producir a su vez nefropatía. El febuxostat es una alternativa.
• Rasburicasa: urato oxidasa recombinante que transforma el ácido úrico en alantoína, mucho más soluble, y lo reduce en horas. Se reserva para el riesgo alto o la hiperuricemia establecida. Está contraindicada en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, porque el peróxido de hidrógeno que genera la reacción produce hemólisis y metahemoglobinemia.

La alcalinización de la orina con bicarbonato ya no se recomienda: aumenta la solubilidad del urato, pero favorece la precipitación de fosfato cálcico y agrava la hipocalcemia.

Tratamiento de la lisis establecida

Exige monitorización cardiaca y controles analíticos frecuentes. La hiperpotasemia se trata como cualquier hiperpotasemia grave: gluconato cálcico si hay alteraciones electrocardiográficas, insulina con glucosa, agonistas beta-2 y medidas para eliminar potasio. La hiperfosfatemia se maneja con restricción de fosfato y quelantes. La hipocalcemia asintomática no se corrige, porque aportar calcio con el fosfato alto aumenta el depósito de fosfato cálcico; solo se trata si da síntomas. La hemodiálisis se indica ante una hiperpotasemia o una hiperfosfatemia refractarias, la sobrecarga de volumen o el fracaso renal progresivo.

La respuesta a la pregunta 196 del MIR 2024

El paciente tiene una leucemia linfoblástica aguda, una de las neoplasias con mayor riesgo, y 48 horas después de la quimioterapia presenta las cuatro alteraciones características: hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. El fracaso renal agudo y la clínica neuromuscular la convierten en una lisis tumoral clínica. La respuesta correcta es la opción 2, el síndrome de lisis tumoral: es el único diagnóstico que explica a la vez el momento de aparición y el patrón bioquímico completo.