Tuberculosis resistente a isoniacida

Qué es la tuberculosis resistente a isoniacida

Se llama tuberculosis resistente a isoniacida y sensible a rifampicina (Hr-TB, por sus siglas en inglés) a la causada por un bacilo que ha perdido la sensibilidad a la isoniacida pero conserva la de la rifampicina. Es más frecuente que la tuberculosis multirresistente y no debe confundirse con la tuberculosis multirresistente (MDR-TB), que exige resistencia a la vez a isoniacida y a rifampicina, ni con la resistente a rifampicina (RR-TB). La distinción decide todo el tratamiento: mientras la rifampicina siga activa, el esquema se apoya en ella.

Patrón	Resistencia	Base del tratamiento
Hr-TB	Isoniacida; rifampicina sensible	Rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacino
RR-TB	Rifampicina, con o sin isoniacida	Esquemas de multirresistencia
MDR-TB	Isoniacida y rifampicina	Esquemas de multirresistencia

Mecanismos de resistencia y por qué importan

La isoniacida es un profármaco que se activa por la catalasa-peroxidasa del bacilo, codificada por el gen katG, y actúa inhibiendo la enzima InhA, necesaria para sintetizar los ácidos micólicos de la pared. Las dos vías principales de resistencia tienen consecuencias distintas:

• Mutaciones en katG: suelen dar una resistencia de alto nivel a la isoniacida, sin resistencia cruzada con las tioamidas.
• Mutaciones en el promotor de inhA: suelen dar una resistencia de bajo nivel a la isoniacida y resistencia cruzada con la etionamida y la protionamida, que comparten diana.

Por eso una tioamida no es un sustituto fiable de la isoniacida si no se conoce el mecanismo de la resistencia.

Quién tiene más riesgo y cómo se detecta

El antecedente de tratamiento antituberculoso previo es el principal factor de riesgo de resistencia, junto con el contacto con un caso resistente y la procedencia de zonas con alta prevalencia de resistencias. Un retratamiento o una evolución lenta, como en el paciente de la pregunta, obligan a estudiar la sensibilidad. Hoy se hace de entrada con pruebas moleculares rápidas: las que detectan mutaciones en rpoB confirman o descartan la resistencia a rifampicina en horas, y las sondas lineales o los paneles moleculares identifican también las mutaciones de katG e inhA. El antibiograma fenotípico en cultivo completa el estudio y confirma la sensibilidad al resto de fármacos.

Tratamiento de la Hr-TB

La OMS recomienda tratar la tuberculosis resistente a isoniacida y sensible a rifampicina durante 6 meses con rifampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacino. Las guías conjuntas de las sociedades norteamericanas y europea siguen el mismo principio. Los fundamentos son tres:

1. Dejar de contar con la isoniacida. Con la resistencia demostrada, el esquema no depende de ella: la OMS considera opcional mantenerla, y en la resistencia de alto nivel por katG no aporta actividad útil.
2. Mantener los fármacos de primera línea activos, y sobre todo la rifampicina, que es el pilar esterilizante del tratamiento.
3. Añadir una fluoroquinolona, de preferencia levofloxacino, para que la rifampicina no quede acompañada de fármacos débiles y el bacilo no adquiera una nueva resistencia que lo convierta en multirresistente.

Antes de iniciar el esquema hay que haber descartado la resistencia a rifampicina y, siempre que sea posible, la resistencia a fluoroquinolonas. Ya no se recomienda añadir estreptomicina ni otros inyectables, ni prolongar sin más el esquema clásico con isoniacida, que deja a la rifampicina sin la protección suficiente. Durante el tratamiento conviene vigilar la agudeza visual y la discriminación de colores por el etambutol, la función hepática por la pirazinamida y la rifampicina, y el intervalo QT y las tendinopatías por el levofloxacino.

Cuando la rifampicina deja de servir

Si la resistencia afecta a la rifampicina, el abordaje es otro. Los esquemas actuales de la tuberculosis multirresistente o resistente a rifampicina se basan en fármacos como la bedaquilina, el pretomanid, el linezolid y las fluoroquinolonas, con pautas de alrededor de 6 meses en los pacientes que cumplen criterios. Estos fármacos no forman parte del tratamiento de la Hr-TB. Además, la rifampicina, inductor potente del citocromo CYP3A4, reduce mucho los niveles de bedaquilina, de modo que no se combinan.

La respuesta a la pregunta 181 del MIR 2024

El paciente tiene un segundo episodio de tuberculosis pulmonar cavitada con resistencia demostrada a isoniacida y sin resistencia descrita a rifampicina: es una Hr-TB, no una multirresistente. El mejor tratamiento es el que prescinde de la isoniacida y se apoya en la rifampicina, protegida por la fluoroquinolona: rifampicina, pirazinamida, etambutol y levofloxacino durante 6 meses, la opción 2.