Síndrome mielodisplásico con exceso de blastos

Qué es un síndrome mielodisplásico

Los síndromes mielodisplásicos (SMD) son neoplasias mieloides clonales de la célula madre hematopoyética. Se caracterizan por una hematopoyesis ineficaz —médula habitualmente normo o hipercelular, pero sangre periférica con citopenias—, por displasia en una o más series y por un riesgo variable de evolucionar a leucemia mieloide aguda (LMA). Son una enfermedad de personas mayores, con un pico a partir de los 70 años, y una parte se debe a quimioterapia o radioterapia previas o a la exposición al benceno.

La forma de presentación más habitual es una anemia macrocítica o una bi- o pancitopenia en un paciente mayor, a veces descubierta en un análisis rutinario. Los síntomas dependen de la citopenia dominante: astenia por la anemia, infecciones por la neutropenia o la disfunción de los neutrófilos, y sangrado por la trombopenia.

El porcentaje de blastos: la frontera entre SMD y leucemia aguda

El dato que ordena la clasificación de las neoplasias mieloides de la OMS es el porcentaje de blastos mieloides, contado en el aspirado de médula ósea y en sangre periférica. Por debajo del 5 % en médula se habla de SMD con bajo recuento de blastos; entre el 5 % y el 19 %, de SMD con exceso o aumento de blastos; y a partir del 20 %, en general, de LMA.

Categoría	Blastos en médula ósea	Blastos en sangre periférica
SMD con bajo recuento de blastos	Menos del 5 %	Menos del 2 %
SMD con exceso de blastos 1 (SMD-IB1 en la OMS de 2022)	5-9 %	2-4 %
SMD con exceso de blastos 2 (SMD-IB2 en la OMS de 2022)	10-19 %	5-19 %, o presencia de bastones de Auer
Leucemia mieloide aguda	20 % o más	20 % o más

La quinta edición de la clasificación de la OMS, de 2022, cambió el nombre de «SMD con exceso de blastos» a «SMD con aumento de blastos», mantuvo los mismos cortes y añadió una variante con fibrosis medular. El concepto que evalúa el MIR no cambia: un SMD con un 10-19 % de blastos medulares es una forma de alto riesgo, la más próxima a la leucemia aguda.

La excepción genética

El umbral del 20 % no se aplica a todas las LMA. Las que tienen ciertas alteraciones genéticas recurrentes, como la t(15;17) con el reordenamiento PML::RARA, la t(8;21) o la inv(16), se diagnostican como leucemia aguda aunque los blastos no lleguen a esa cifra. La clasificación de 2022 amplió esta excepción a la mayoría de las LMA definidas por alteraciones genéticas, y la Clasificación Internacional de Consenso, publicada el mismo año, rebajó el umbral al 10 % para ellas y creó una categoría intermedia, SMD/LMA, para los casos con un 10-19 % de blastos sin esas alteraciones. Por eso, ante un porcentaje de blastos en la zona gris, el estudio citogenético y molecular es imprescindible: si ni la citogenética ni el estudio molecular muestran una alteración definitoria, manda el recuento.

Cómo se diagnostica

El diagnóstico exige excluir antes las causas no clonales de citopenia y displasia: déficit de vitamina B12, folato o cobre, alcohol, fármacos, infección por VIH o enfermedades autoinmunes. Después se apoya en tres pilares:

• Frotis de sangre periférica: displasia de los neutrófilos (hipogranulación, núcleos hiposegmentados del tipo pseudo-Pelger), macrocitosis y recuento de blastos.
• Aspirado y biopsia de médula ósea: celularidad, porcentaje de blastos, displasia en una o más series, sideroblastos en anillo y fibrosis.
• Citogenética y estudio molecular: alteraciones como la del(5q), la monosomía 7 o la del(7q), la trisomía 8 o el cariotipo complejo, y mutaciones como las de SF3B1 o TP53, que cambian la clasificación y el pronóstico.

El diagnóstico diferencial con la aplasia medular se hace por la celularidad: en la aplasia la médula es hipocelular y no hay aumento de blastos, aunque existe un SMD hipocelular que obliga a valorar ambos con cuidado.

Pronóstico y tratamiento según el riesgo

El riesgo se estima con índices pronósticos como el IPSS-R, que combina el porcentaje de blastos, la citogenética y la profundidad de las citopenias, o el IPSS-M, que incorpora además las mutaciones. Un 10-19 % de blastos es la categoría de blastos que más puntúa en el IPSS-R y suele situar al paciente entre los SMD de mayor riesgo.

En el SMD de bajo riesgo el objetivo es corregir las citopenias y la dependencia transfusional: agentes estimulantes de la eritropoyesis, luspatercept en determinados pacientes y lenalidomida en el SMD con del(5q) aislada. En el de alto riesgo el objetivo es modificar la historia natural: los hipometilantes, como la azacitidina, prolongan la supervivencia de los pacientes no candidatos a trasplante, y el trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos es el único tratamiento potencialmente curativo, reservado a pacientes con buen estado general y donante disponible.

La respuesta a la pregunta 154 del MIR 2024

El paciente tiene una pancitopenia con un 15 % de blastos mieloides en médula ósea y una citogenética normal: no hay ninguna de las alteraciones citogenéticas que permiten diagnosticar una leucemia aguda por debajo del 20 %. Según la clasificación de la OMS, ese recuento, comprendido entre el 10 % y el 19 %, corresponde a un síndrome mielodisplásico con exceso de blastos de alto grado: la respuesta correcta es la opción 2.