Taquicardia ventricular postinfarto inestable

Taquicardia de QRS ancho tras un infarto: por qué pensar en taquicardia ventricular

Una taquicardia de QRS ancho (120 ms o más) puede ser una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular conducida con aberrancia, con un bloqueo de rama previo o por una vía accesoria. En un paciente con cardiopatía estructural, y en especial con un infarto antiguo, la gran mayoría son taquicardias ventriculares. El sustrato es la cicatriz: entre el tejido fibroso quedan canales de miocardio vivo que conducen despacio y permiten un circuito de reentrada estable, lo que da una taquicardia ventricular monomorfa sostenida.

Los criterios electrocardiográficos (disociación auriculoventricular, latidos de captura o de fusión, morfologías concretas del QRS) ayudan a distinguirlas, pero ninguno es perfecto. La regla práctica es que, ante la duda, una taquicardia de QRS ancho se trata como ventricular. Tratarla como supraventricular, por ejemplo con verapamilo, puede provocar un colapso hemodinámico.

Taquicardia estable o inestable: la primera decisión

El algoritmo de taquicardia con pulso del soporte vital avanzado no empieza por el diagnóstico del mecanismo, sino por la situación del paciente. Se buscan signos de gravedad, que indican que la arritmia está comprometiendo la perfusión de órganos vitales:

• Shock: hipotensión, palidez, sudoración, frialdad, alteración de la conciencia.
• Síncope.
• Isquemia miocárdica: dolor torácico o cambios isquémicos en el ECG.
• Insuficiencia cardiaca grave: edema pulmonar, ingurgitación yugular.

Con cualquiera de ellos la taquicardia es inestable y el tratamiento es eléctrico. Sin ellos hay tiempo para registrar un ECG de 12 derivaciones, analizarlo y elegir un tratamiento farmacológico o una cardioversión programada.

	Taquicardia inestable	Taquicardia estable
Situación	Shock, síncope, isquemia o insuficiencia cardiaca grave	Bien tolerada hemodinámicamente
Primera medida	Cardioversión eléctrica sincronizada urgente, con sedación o anestesia	ECG de 12 derivaciones y diagnóstico del mecanismo
Papel de los fármacos	Amiodarona si fracasan los intentos de cardioversión	Fármacos intravenosos (procainamida, amiodarona) o cardioversión eléctrica programada con sedación

Cardioversión eléctrica sincronizada

La descarga sincronizada se libera coincidiendo con la onda R del QRS. Así se evita que caiga sobre la repolarización ventricular, en el periodo vulnerable de la onda T, donde podría desencadenar una fibrilación ventricular. Si el paciente conserva algún grado de conciencia, se hace bajo sedación o anestesia, sin retrasarla más de lo imprescindible.

Se aplica con energía bifásica, aumentándola si la arritmia no revierte. Cuando fracasan tres intentos, el algoritmo del European Resuscitation Council indica administrar 300 mg de amiodarona intravenosa en 10-20 minutos y volver a intentar la cardioversión. Dos situaciones se tratan de otra forma: la taquicardia ventricular sin pulso, que es una parada cardiaca y se trata con desfibrilación no sincronizada, y la taquicardia ventricular polimorfa inestable, en la que el desfibrilador no puede sincronizarse con fiabilidad y se aplica también una descarga no sincronizada.

El lugar de los antiarrítmicos

En la taquicardia ventricular monomorfa bien tolerada, los fármacos intravenosos son una opción razonable. La procainamida es eficaz para terminarla y se prefiere cuando no hay insuficiencia cardiaca grave ni hipotensión. La amiodarona se usa sobre todo en pacientes con cardiopatía estructural o disfunción ventricular, pero su efecto agudo es lento. La lidocaína es menos eficaz en la taquicardia ventricular por cicatriz y se reserva como alternativa, con más papel en el contexto de la isquemia aguda.

Todos comparten un problema en el paciente inestable: tardan en actuar y pueden bajar la tensión arterial o deprimir la contractilidad. Por eso ningún antiarrítmico sustituye a la cardioversión cuando hay shock.

Tras revertir la taquicardia ventricular: causas y prevención de recurrencias

Revertida la arritmia, se buscan causas reversibles: isquemia aguda, alteraciones del potasio o del magnesio, fármacos proarrítmicos. Una taquicardia ventricular sostenida mal tolerada en un paciente con cicatriz de infarto, sin causa reversible, es una indicación de desfibrilador automático implantable en prevención secundaria. La ablación del sustrato y los antiarrítmicos se emplean para reducir las recurrencias y las descargas del dispositivo.

La respuesta a la pregunta 118 del MIR 2024

El paciente tiene una taquicardia de QRS ancho con un infarto anterior previo, que orienta a una taquicardia ventricular por cicatriz, y está en shock: tensión de 70/40 mmHg y obnubilación. Es una taquicardia con signos de gravedad, y el tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica sincronizada urgente, la opción 4. Los antiarrítmicos quedan para el paciente estable o para cuando la cardioversión fracasa.