Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida

Qué es la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida

La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico —disnea, fatiga, congestión— causado por una alteración estructural o funcional del corazón. Las guías europeas la clasifican según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): reducida si es del 40 % o menos, ligeramente reducida entre el 41 % y el 49 %, y conservada a partir del 50 %. La distinción no es académica: el tratamiento que mejora el pronóstico está demostrado sobre todo en la forma reducida.

Sus causas más frecuentes son la cardiopatía isquémica y la miocardiopatía dilatada. Por eso, ante una FEVI baja de nueva aparición, se estudia la enfermedad coronaria, como en la paciente de la pregunta, en la que la coronariografía fue normal.

Fisiopatología: por qué funcionan los fármacos

Cuando el corazón bombea menos, el organismo activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el sistema nervioso simpático. Al principio compensan, pero mantenidos en el tiempo producen vasoconstricción, retención de sodio y agua, fibrosis y remodelado del ventrículo, que empeoran la función cardiaca. Los péptidos natriuréticos actúan en sentido contrario. Casi todo el tratamiento que prolonga la vida consiste en frenar la activación neurohormonal o potenciar sus contrapesos.

Cómo se diagnostica

La sospecha es clínica: disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas, fatiga. Los péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) apoyan el diagnóstico y, si son normales, lo hacen improbable. El ecocardiograma es la prueba clave: mide la FEVI y orienta la causa. El electrocardiograma aporta datos que cambian el tratamiento, como un bloqueo de rama izquierda, que si persiste con una FEVI baja pese al tratamiento puede indicar terapia de resincronización.

Tratamiento

Los cuatro pilares

Familia	Ejemplos	Qué aporta
ARNI (o IECA / ARA-II si no se tolera)	Sacubitrilo-valsartán	Bloquea el sistema renina-angiotensina y potencia los péptidos natriuréticos
Betabloqueantes	Bisoprolol, carvedilol, metoprolol de liberación prolongada, nebivolol	Frenan la activación simpática y la frecuencia cardiaca
Antagonistas de mineralocorticoides	Espironolactona, eplerenona	Bloquean la aldosterona y su efecto fibrosante
Inhibidores de SGLT2	Dapagliflozina, empagliflozina	Beneficio cardiorrenal, también en pacientes sin diabetes

Los cuatro reducen la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, y la recomendación actual es iniciarlos pronto —también durante el ingreso, una vez estabilizado el paciente— y ajustar la dosis hasta la máxima tolerada. Los diuréticos de asa alivian la congestión y los síntomas, pero no cambian el pronóstico.

Otros tratamientos, en situaciones concretas

La ivabradina se añade en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca alta a pesar del betabloqueante; la digoxina puede aliviar síntomas y reducir ingresos, sin efecto sobre la mortalidad; el hierro intravenoso corrige la ferropenia. Entre los dispositivos, el desfibrilador automático implantable y la resincronización cardiaca se valoran cuando la FEVI sigue baja tras un periodo de tratamiento óptimo.

La respuesta a la pregunta 117 del examen MIR 2024

La paciente tiene una insuficiencia cardiaca con FEVI del 25 %, sin enfermedad coronaria. La pregunta pide la combinación que mejora el pronóstico y reduce los ingresos: betabloqueante, antagonista de la aldosterona, ARNI e iSGLT2, la opción 4.