Miocarditis fulminante con asistencia ventricular

Qué es la miocarditis fulminante

La miocarditis es una inflamación del miocardio, en la mayoría de los casos de origen vírico o postvírico, aunque también puede deberse a tóxicos, fármacos, enfermedades autoinmunes o mecanismos de hipersensibilidad. La forma fulminante es su presentación más grave: un cuadro de insuficiencia cardiaca de instauración rápida, a menudo pocos días después de un pródromo gripal o gastrointestinal, que evoluciona a shock cardiogénico o a arritmias ventriculares graves.

Lo que la distingue de otras causas de shock con la fracción de eyección muy baja es su potencial reversibilidad. El daño se debe en buena parte a la inflamación y al aturdimiento del miocardio, no a una pérdida definitiva de músculo como en un infarto extenso, y muchos pacientes que superan la fase aguda recuperan una función ventricular normal o casi normal. Todo el tratamiento se organiza alrededor de esa idea: mantener vivo al paciente el tiempo necesario para que el corazón se recupere.

Cómo se reconoce

El perfil típico es el de un adulto joven, previamente sano, con disnea, dolor torácico, palpitaciones o síncope tras un cuadro viral, que llega con hipotensión e hipoperfusión. La troponina está elevada, el electrocardiograma puede mostrar alteraciones de la repolarización, bajo voltaje, bloqueos o arritmias, y el ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo con disfunción sistólica grave, a menudo de tamaño normal y con las paredes engrosadas por el edema.

Hay que descartar un síndrome coronario agudo, habitualmente con coronariografía. La resonancia magnética cardiaca es la prueba no invasiva de referencia en la miocarditis, pero el paciente inestable no suele poder hacérsela. En la forma fulminante se recomienda la biopsia endomiocárdica, porque identifica tipos que cambian el tratamiento, como la miocarditis de células gigantes, de mal pronóstico, o la eosinofílica, que necesitan inmunosupresión.

El shock cardiogénico y sus escalones de tratamiento

El shock cardiogénico es una hipoperfusión tisular por fallo de bomba: hipotensión mantenida con signos de mala perfusión, como oliguria, frialdad, alteración del nivel de conciencia o elevación del lactato. El primer escalón son los inotrópicos y, si hace falta mantener la presión arterial, los vasopresores. Cuando el shock persiste a pesar de ellos, insistir con dosis crecientes tiene poco que ofrecer: aumenta el consumo de oxígeno del miocardio, favorece las arritmias y no corrige la causa.

En ese punto, el paso siguiente es el soporte circulatorio mecánico de corta duración, que sustituye total o parcialmente la función de bomba durante días o semanas. Por eso estos pacientes deben tratarse en centros con equipo de shock, programa de asistencia ventricular y trasplante, como el hospital de tercer nivel de la pregunta.

Dispositivos de soporte circulatorio de corta duración

Dispositivo	Cómo funciona	Qué aporta	Limitaciones
Balón de contrapulsación intraaórtico	Se infla en diástole y se desinfla en sístole en la aorta descendente	Mejora algo la perfusión coronaria y reduce la poscarga	Aumento del gasto cardiaco modesto y dependiente de la función residual; insuficiente en el shock grave
Bomba microaxial transvalvular (Impella)	Aspira sangre del ventrículo izquierdo y la impulsa a la aorta	Aumenta el gasto y descarga el ventrículo izquierdo	Las versiones izquierdas no asisten al ventrículo derecho; hemólisis, sangrado, complicaciones vasculares
ECMO venoarterial	Extrae sangre venosa, la oxigena y la devuelve a la circulación arterial	Soporte circulatorio y respiratorio completo, biventricular	Aumenta la poscarga del ventrículo izquierdo y puede distenderlo; sangrado, isquemia de la extremidad, ictus

El ECMO venoarterial es el dispositivo que más soporte proporciona y puede implantarse por vía percutánea femoral en poco tiempo, incluso a pie de cama. Su inconveniente es que, al devolver la sangre a la aorta contra corriente, el ventrículo izquierdo muy deprimido puede no ser capaz de abrir la válvula aórtica: se distiende, sube la presión en la aurícula izquierda, aparece edema pulmonar y se forman trombos. Para evitarlo se asocian estrategias de descarga, entre ellas el Impella, en una combinación que se ha denominado ECPELLA.

Puente a la recuperación, a la decisión o al trasplante

El soporte de corta duración no es un fin en sí mismo, sino un puente. En la miocarditis fulminante, el objetivo preferente es el puente a la recuperación: mantener la perfusión de los órganos mientras cede la inflamación, y retirar el dispositivo cuando el ventrículo vuelve a contraerse. Si la función no se recupera, el paciente ya está estable y con los órganos perfundidos para decidir el siguiente paso, que puede ser una asistencia ventricular de larga duración o el trasplante cardiaco. Plantear el trasplante de entrada, en un paciente inestable y con una enfermedad que puede curar, se salta esa oportunidad.

La respuesta a la pregunta 114 del MIR 2024

Un varón joven con sospecha de miocarditis vírica, fracción de eyección del 15 % y shock cardiogénico que no responde a las aminas ha agotado el tratamiento farmacológico. Lo que mejora su situación hemodinámica es el soporte circulatorio mecánico de corta duración, como el ECMO venoarterial o el Impella, que lo estabiliza y le da tiempo para recuperar la función ventricular. La respuesta correcta es la opción 4.