Profilaxis de endocarditis infecciosa

Por qué se dejó de dar profilaxis a casi todos

La endocarditis infecciosa empieza cuando una bacteriemia, aunque sea transitoria, encuentra un endotelio valvular dañado o un material extraño. Sobre esa superficie se forma un depósito estéril de plaquetas y fibrina que los microorganismos colonizan. En el caso de los estreptococos del grupo viridans, flora habitual de la boca, la puerta de entrada típica es la cavidad oral.

Durante décadas se dio profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales a cualquier paciente con una valvulopatía. Las guías la han ido restringiendo por tres razones: las bacteriemias de la vida diaria (cepillado, masticación, uso de hilo dental) suman a lo largo del año mucha más exposición que una extracción aislada; no hay ensayos que demuestren que la profilaxis prevenga la endocarditis; y el antibiótico tiene riesgos propios, como la anafilaxia y la selección de resistencias. El resultado es un modelo de riesgo: la profilaxis se reserva para quien tiene más probabilidad de infectarse y peor pronóstico si lo hace.

Quién tiene alto riesgo de endocarditis

Las guías europeas distinguen tres niveles. La profilaxis antibiótica se recomienda en el de alto riesgo y no de forma sistemática en el intermedio.

Nivel de riesgo	Situaciones	Profilaxis antes de procedimientos dentales de riesgo
Alto	Endocarditis infecciosa previa; cualquier prótesis valvular, quirúrgica o implantada por vía transcatéter (aórtica o pulmonar); material protésico usado en la reparación valvular; cardiopatía congénita cianótica no corregida; cardiopatía congénita corregida con material protésico, durante los 6 meses siguientes o de por vida si queda cortocircuito residual o insuficiencia valvular	Recomendada
Intermedio	Valvulopatías nativas, reumáticas o degenerativas; anomalías valvulares congénitas, incluida la válvula aórtica bicúspide; portadores de dispositivos electrónicos cardiacos; miocardiopatía hipertrófica	No sistemática; valoración individual
Bajo	Población general	No indicada

Lo que sitúa a un paciente en el grupo de alto riesgo es la combinación de mayor incidencia y mayor mortalidad. En los portadores de prótesis, la endocarditis tiene más complicaciones perivalvulares y una mortalidad superior a la de la válvula nativa, y las prótesis transcatéter no se comportan mejor que las quirúrgicas. En la endocarditis previa, el riesgo de un nuevo episodio es muy superior al de quien nunca la ha tenido.

La válvula aórtica bicúspide

Es la cardiopatía congénita más frecuente del adulto y su riesgo de endocarditis es mayor que el de la población general. Sin embargo, como el resto de valvulopatías nativas, se clasifica como riesgo intermedio: su incidencia y su mortalidad por endocarditis no alcanzan las del grupo alto. Mientras la válvula sea nativa no se indica profilaxis sistemática; si se sustituye por una prótesis, el paciente pasa a ser de alto riesgo.

En el riesgo intermedio, igual que en el alto, la medida clave es la prevención no antibiótica: higiene bucodental estricta, revisiones dentales periódicas, evitar piercings y tatuajes, y asepsia en cualquier procedimiento con catéteres.

Qué procedimientos y qué antibiótico

En el paciente de alto riesgo, la profilaxis se indica en los procedimientos dentales que manipulan la encía o la región periapical del diente o perforan la mucosa oral, como las extracciones, el raspado y los tratamientos de conductos. No se indica en la anestesia local sobre tejido no infectado, la retirada de puntos, las radiografías dentales, el ajuste de aparatos de ortodoncia ni la caída de los dientes de leche. En procedimientos respiratorios, digestivos, genitourinarios o cutáneos no se recomienda de rutina; las guías más recientes permiten valorarla en pacientes de alto riesgo.

La pauta habitual es una dosis única de amoxicilina oral (o ampicilina intravenosa) entre 30 y 60 minutos antes del procedimiento. En alérgicos a la penicilina se usan alternativas como la cefalexina, la azitromicina, la claritromicina o la doxiciclina; la clindamicina ha dejado de recomendarse por sus efectos adversos, en particular la infección por Clostridioides difficile.

La respuesta a la pregunta 112 del MIR 2024

La pregunta pide la situación que no es de alto riesgo. Las prótesis transcatéter, la cardiopatía congénita cianótica no tratada y la endocarditis previa están en el grupo de alto riesgo y tienen indicación de profilaxis. La válvula aórtica bicúspide es una valvulopatía nativa de riesgo intermedio, sin indicación de profilaxis sistemática: la respuesta correcta es la opción 3.