Contraindicaciones de fibrinólisis en infarto agudo de miocardio

Cómo se elige la reperfusión en el IAMCEST

En el infarto agudo de miocardio con elevación del ST, el pronóstico depende de abrir la arteria responsable cuanto antes. La reperfusión está indicada en todos los pacientes con síntomas de menos de 12 horas de evolución y elevación persistente del ST, y el tiempo empieza a contar desde el diagnóstico electrocardiográfico.

La angioplastia primaria es la estrategia de elección cuando puede hacerse a tiempo: las guías europeas fijan como límite 120 minutos desde el diagnóstico hasta el paso de la guía por la arteria. Si ese plazo no se puede cumplir, como ocurre con un centro con hemodinámica a tres horas, la alternativa es la fibrinólisis, que debe administrarse en los 10 minutos siguientes al diagnóstico, idealmente ya en el medio extrahospitalario. Su eficacia es máxima en las primeras horas tras el inicio del dolor y disminuye a medida que el trombo se organiza.

La fibrinólisis y la estrategia farmacoinvasiva

Se prefieren los fibrinolíticos específicos de fibrina (tenecteplasa, alteplasa o reteplasa); la tenecteplasa, en bolo único ajustado al peso, es la más práctica fuera del hospital, y en los mayores de 75 años se aconseja reducir su dosis a la mitad. Se acompaña de ácido acetilsalicílico, clopidogrel y anticoagulación, habitualmente con enoxaparina.

La fibrinólisis no termina el tratamiento. Tras administrarla, el paciente se traslada a un centro con hemodinámica. Si a los 60-90 minutos el ST no se ha resuelto al menos en un 50 % o persiste el dolor o la inestabilidad, se hace una angioplastia de rescate inmediata; si ha sido eficaz, se realiza una coronariografía en las 2-24 horas siguientes. Es la llamada estrategia farmacoinvasiva.

Contraindicaciones de la fibrinólisis

El riesgo grave del tratamiento es la hemorragia, y la más temida es la hemorragia intracraneal, con una mortalidad y una discapacidad muy altas. Sus factores de riesgo son la edad avanzada, el bajo peso, el sexo femenino, la enfermedad cerebrovascular previa y la hipertensión arterial al ingreso. Por eso las contraindicaciones se centran en el antecedente cerebral y en el riesgo de sangrado activo.

Absolutas	Relativas
Hemorragia intracraneal previa o ictus de origen desconocido, en cualquier momento	Accidente isquémico transitorio en los 6 meses previos
Ictus isquémico en los 6 meses previos	Tratamiento con anticoagulantes orales
Lesión del sistema nervioso central, neoplasia o malformación arteriovenosa	Embarazo o primera semana del puerperio
Traumatismo grave, cirugía mayor o traumatismo craneal en el último mes	Hipertensión refractaria (sistólica >180 mmHg o diastólica >110 mmHg)
Hemorragia digestiva en el último mes	Hepatopatía avanzada
Trastorno hemorrágico conocido (excluida la menstruación)	Endocarditis infecciosa
Disección aórtica	Úlcera péptica activa
Punciones no compresibles en las últimas 24 horas (biopsia hepática, punción lumbar)	Reanimación prolongada o traumática

Hay dos diferencias que conviene fijar. La hemorragia intracraneal contraindica la fibrinólisis sea cual sea el tiempo transcurrido, mientras que el ictus isquémico solo lo hace cuando es reciente. Y la hipertensión cuenta únicamente cuando es grave y no se controla, y aun así como contraindicación relativa: la tensión elevada por el dolor y la descarga adrenérgica es habitual en el infarto y no impide el tratamiento.

Cuándo la angioplastia gana aunque llegue tarde

En algunos pacientes la angioplastia primaria es preferible pese a superar el plazo recomendado. El primer grupo son los que tienen una contraindicación de la fibrinólisis: no se puede usar el fármaco, y la única forma de reperfundir es trasladarlos. El segundo son los pacientes en shock cardiogénico o con insuficiencia cardiaca aguda grave, en los que la fibrinólisis es menos eficaz y la revascularización mecánica mejora el pronóstico. Fuera de estas situaciones, los signos de insuficiencia cardiaca identifican un infarto de alto riesgo en el que reperfundir pronto es aún más urgente, y no son un motivo para renunciar al fibrinolítico.

La respuesta a la pregunta 111 del MIR 2024

El paciente de la pregunta tiene un IAMCEST anterior de una hora de evolución y el hospital con hemodinámica a tres horas, de modo que la angioplastia primaria no puede hacerse en plazo y la estrategia por defecto sería la fibrinólisis extrahospitalaria. Lo que la descarta es una contraindicación absoluta, y la única entre las opciones es el antecedente de hemorragia intracraneal, que lo es aunque ocurriera hace diez años y no dejara secuelas.

La respuesta correcta es la opción 2: en ese paciente hay que renunciar al fibrinolítico y trasladarlo para angioplastia primaria, aunque se supere el tiempo ideal.