Depresión mayor melancólica y empeoramiento matutino

La depresión melancólica o endógena

Dentro del episodio depresivo mayor, la melancolía es el subtipo con el perfil biológico más marcado. La psiquiatría clásica la llamaba depresión endógena, porque parecía surgir «desde dentro», sin un desencadenante proporcionado, frente a la depresión reactiva o neurótica. Esa distinción etiológica se abandonó, pero el cuadro clínico se mantuvo: el DSM-5-TR lo recoge como el especificador «con características melancólicas», y la CIE, que en su décima revisión lo llamaba síndrome somático, lo recoge en la undécima como especificador de melancolía.

Su núcleo es la pérdida de la capacidad de sentir placer. El paciente no solo está triste: no disfruta de nada y su ánimo no mejora, ni siquiera de forma pasajera, cuando ocurre algo bueno.

Criterios del especificador melancólico en el DSM-5-TR

Se aplica durante el periodo más grave del episodio y exige dos condiciones.

Al menos uno de estos dos

• Pérdida de placer en todas o casi todas las actividades.
• Falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros: no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno.

Y tres o más de los siguientes

• Una cualidad del ánimo distinta de la tristeza normal: abatimiento profundo, desesperación o sensación de vacío.
• Depresión regularmente peor por la mañana.
• Despertar precoz, al menos dos horas antes de lo habitual.
• Agitación o enlentecimiento psicomotor marcados.
• Anorexia o pérdida de peso importante.
• Culpa excesiva o inapropiada.

La variación diurna es uno de los rasgos más característicos: el paciente se despierta de madrugada, sin poder volver a dormirse, y la mañana es su peor momento; a lo largo de la tarde el malestar se alivia algo.

Bases biológicas de la melancolía

La melancolía es el subtipo en el que más se han estudiado las alteraciones neuroendocrinas y de los ritmos circadianos:

• Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal: el cortisol está elevado, su ritmo circadiano se aplana y una parte de los pacientes no suprime el cortisol tras la dexametasona. El test de supresión con dexametasona tuvo interés como marcador, pero no se usa para el diagnóstico porque le faltan sensibilidad y especificidad.
• Alteraciones del sueño: además del despertar precoz, la polisomnografía de la depresión muestra una latencia REM acortada, un aumento de la densidad REM y menos sueño de ondas lentas.
• Desajuste de los ritmos circadianos, del que el empeoramiento matutino y el despertar precoz son la expresión clínica.

Melancólica frente a atípica

El especificador «con características atípicas» describe casi la imagen especular, y comparar los dos es la forma más útil de fijarlos:

	Características melancólicas	Características atípicas
Reactividad del ánimo	Ausente	Conservada: mejora con los acontecimientos positivos
Sueño	Insomnio con despertar precoz	Hipersomnia
Apetito y peso	Anorexia, pérdida de peso	Aumento del apetito o del peso
Variación diurna	Peor por la mañana	Suele empeorar por la tarde
Otros rasgos	Culpa excesiva, alteración psicomotora	Pesadez en brazos y piernas, sensibilidad al rechazo
Eje del cortisol	Hiperactivo	No muestra el patrón de hiperactividad

Gravedad y tratamiento de la depresión melancólica

Las características melancólicas se asocian a episodios más graves, son más frecuentes en pacientes hospitalizados y en los que tienen síntomas psicóticos, y predicen una respuesta menor al placebo y a la psicoterapia aislada, por lo que el tratamiento farmacológico es la base. Las formas graves, sobre todo con síntomas psicóticos, riesgo vital o rechazo de la ingesta, son una de las indicaciones clásicas de la terapia electroconvulsiva, que en ellas obtiene sus mejores resultados.

La melancolía aparece también en los episodios depresivos del trastorno bipolar, de modo que conviene preguntar siempre por antecedentes de manía o hipomanía antes de iniciar un antidepresivo.

La respuesta a la pregunta 90 del MIR 2023

La pregunta pide el rasgo propio de la depresión endógena o melancólica. Entre las opciones, el único que forma parte del especificador melancólico es el empeoramiento matutino: la correcta es la opción 4. El resto de las alteraciones que se ofrecen corresponden al polo opuesto, el de la depresión atípica, o contradicen la hiperactividad del eje del cortisol que caracteriza a la melancolía.