Tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar

Qué busca el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una enfermedad recurrente: tras un primer episodio maníaco, la mayoría de los pacientes presentará nuevos episodios si no recibe tratamiento. El mantenimiento tiene un objetivo distinto al de la fase aguda: no se trata de yugular un episodio, sino de prevenir las recaídas de ambos polos, reducir la carga de síntomas subsindrómicos entre episodios y disminuir el riesgo de suicidio, que en esta enfermedad es muy superior al de la población general.

Por eso los fármacos del mantenimiento se eligen por su efecto profiláctico demostrado, no por su capacidad de sedar o de calmar la ansiedad. A ese grupo de fármacos con efecto preventivo sobre las recaídas se le llama eutimizantes o estabilizadores del ánimo, e incluye las sales de litio, algunos antiepilépticos y varios antipsicóticos atípicos.

Los fármacos con eficacia en la prevención de recaídas

La elección depende sobre todo de la polaridad predominante del paciente (si recae más hacia la manía o hacia la depresión), de lo que funcionó en la fase aguda y del perfil de efectos adversos.

Fármaco	Polo que previene mejor	Problemas principales
Litio	Ambos, más el maníaco	Margen terapéutico estrecho, toxicidad renal y tiroidea
Valproato	Maníaco	Teratogenia, hepatotoxicidad, aumento de peso
Lamotrigina	Depresivo	Exantema grave si se escala rápido; poca eficacia antimaníaca
Carbamazepina	Maníaco	Inductor enzimático, toxicidad hematológica, hiponatremia
Quetiapina	Ambos	Sedación, síndrome metabólico
Aripiprazol	Maníaco	Acatisia

Litio

Es el eutimizante de referencia. Previene recaídas de los dos polos y es el fármaco con mejor respaldo para reducir la conducta suicida en el trastorno bipolar. Su margen terapéutico es estrecho, por lo que exige controles de litemia y, de forma periódica, de la función renal, tiroidea y del calcio. A largo plazo puede producir hipotiroidismo, diabetes insípida nefrogénica y enfermedad renal crónica. Los AINE, los IECA, los ARA-II y los diuréticos tiazídicos elevan sus niveles, y la deshidratación precipita la intoxicación, que se manifiesta con temblor grosero, síntomas digestivos, ataxia y confusión.

Valproato y carbamazepina

El valproato es una alternativa muy empleada cuando predominan los episodios maníacos. Su principal limitación es la teratogenia (defectos del tubo neural y alteraciones del neurodesarrollo), por la que su uso en mujeres en edad fértil está sujeto a restricciones estrictas y solo se admite si no hay alternativa y con un programa de prevención de embarazos. También produce aumento de peso, temblor, trombopenia y, con menos frecuencia, hepatotoxicidad y pancreatitis.

La carbamazepina tiene eficacia en el mantenimiento, aunque se sitúa por detrás del litio. Es un potente inductor del citocromo P450: reduce los niveles de anticonceptivos orales, anticoagulantes y de muchos psicofármacos, e induce su propio metabolismo. Puede causar hiponatremia por secreción inadecuada de ADH, leucopenia y, raramente, agranulocitosis, además de reacciones cutáneas graves, más frecuentes en portadores del alelo HLA-B*15:02.

Lamotrigina y antipsicóticos atípicos

La lamotrigina es útil en pacientes con predominio depresivo, pero apenas protege frente a la manía. Debe escalarse lentamente por el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson, y su dosis se reduce si se asocia a valproato, que eleva sus niveles. Entre los antipsicóticos, la quetiapina previene episodios de ambos polos, y el aripiprazol y la olanzapina, sobre todo los maníacos.

El papel de las benzodiacepinas en el trastorno bipolar

Las benzodiacepinas potencian la transmisión GABAérgica y tienen acción ansiolítica, hipnótica, miorrelajante y anticonvulsivante. En la manía aguda son útiles como coadyuvantes durante días o pocas semanas para controlar la agitación, el insomnio o la ansiedad mientras actúa el eutimizante. No tienen efecto estabilizador del ánimo: no previenen episodios maníacos ni depresivos. Su uso prolongado añade tolerancia, dependencia, deterioro cognitivo y riesgo de caídas, sin beneficio sobre el curso de la enfermedad.

El clorazepato dipotásico es un profármaco que se transforma en desmetildiazepam, un metabolito activo de semivida larga. Comparte el perfil de todo el grupo: ansiolítico y sedante, sin efecto eutimizante.

La respuesta a la pregunta 87 del MIR 2023

La pregunta pide el fármaco que no sirve para el mantenimiento. El litio, el valproato y la carbamazepina son eutimizantes con eficacia demostrada en la prevención de recaídas, aunque la carbamazepina sea de segunda línea. El clorazepato es una benzodiacepina, que solo tiene cabida como coadyuvante a corto plazo en la fase aguda: la respuesta correcta es la opción 4.