Golpe de calor manejo inicial

Qué es el golpe de calor

El golpe de calor es la forma más grave de enfermedad por calor: una hipertermia, con temperatura central habitualmente por encima de 40 ºC, acompañada de disfunción del sistema nervioso central (confusión, desorientación, convulsiones o coma). Es una emergencia vital, y el pronóstico depende sobre todo del tiempo que el paciente pasa con la temperatura elevada.

No es fiebre. En la fiebre, los pirógenos elevan el punto de ajuste del hipotálamo y el organismo genera calor para alcanzarlo. En el golpe de calor el punto de ajuste es normal: lo que fracasa es la capacidad de disipar el calor que llega del ambiente o que produce el músculo. De esa diferencia sale la regla terapéutica central: el golpe de calor se trata enfriando, y los antipiréticos no sirven.

Golpe de calor clásico y golpe de calor por esfuerzo

	Clásico	Por esfuerzo
Paciente típico	Anciano, enfermo crónico, aislado o sin hogar	Joven sano: deportistas, militares, trabajadores al aire libre
Desencadenante	Exposición mantenida a calor ambiental, olas de calor	Ejercicio intenso, a menudo con calor y humedad
Instauración	A lo largo de horas o días	Rápida, durante el esfuerzo
Piel	Con frecuencia caliente y seca	A menudo sudorosa
Complicaciones más ligadas	Deshidratación, alteraciones electrolíticas, descompensación de la enfermedad de base	Rabdomiólisis, fracaso renal agudo, coagulación intravascular diseminada

En el clásico pesan la menor capacidad de sudoración y de respuesta cardiovascular del anciano, la sensación de sed disminuida, la falta de acceso a un lugar fresco y los fármacos que alteran la termorregulación: anticolinérgicos, diuréticos, antipsicóticos, betabloqueantes.

Fisiopatología: por qué el daño es multiorgánico

El calor lesiona directamente las células y desnaturaliza proteínas. A la vez, la redistribución del flujo hacia la piel reduce la perfusión esplácnica, aumenta la permeabilidad intestinal y favorece el paso de endotoxinas a la circulación, que desencadena una respuesta inflamatoria sistémica parecida a la de la sepsis. Así se explican la lesión hepática (con transaminasas que siguen subiendo en los días posteriores), el fracaso renal, la coagulopatía, el distrés respiratorio y la lesión cerebral, que en los casos graves puede dejar secuelas.

Diagnóstico en urgencias

El diagnóstico es clínico: exposición al calor o esfuerzo, hipertermia y alteración neurológica. La temperatura debe medirse en un sitio central (rectal o esofágica); la timpánica, la oral o la axilar la infraestiman. No hay que retrasar el enfriamiento para completar el estudio, que incluye gasometría, iones, función renal y hepática, CK, glucemia y coagulación.

Si el contexto no es claro, el diagnóstico diferencial incluye sepsis y meningoencefalitis, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, intoxicación anticolinérgica o simpaticomimética, crisis tirotóxica e hipertermia maligna.

El enfriamiento: métodos y elección

El objetivo es bajar la temperatura central lo antes posible y detener el enfriamiento activo en torno a 38,5-39 ºC para evitar una hipotermia de rebote. Los métodos difieren en rapidez y en lo que permiten hacer al mismo tiempo.

• Evaporación: desvestir al paciente, humedecer la piel con agua templada o fresca (pulverizada o con esponjas) y mantener corrientes de aire con ventiladores. Es eficaz, no requiere material especial y deja libre al paciente para monitorizarlo, canalizar vías y manejar la vía aérea.
• Inmersión en agua fría: es el método más rápido y el de elección en el golpe de calor por esfuerzo del joven, idealmente in situ. En un anciano con bajo nivel de conciencia complica la monitorización, el acceso venoso y la protección de la vía aérea.
• Bolsas de hielo en cuello, axilas e ingles: útiles como complemento.
• Mantas de enfriamiento y medidas internas (sueros fríos, lavados): enfrían más despacio o son invasivas; tienen un papel secundario.

Las fricciones con alcohol deben evitarse por el riesgo de absorción e inhalación. Si aparecen escalofríos durante el enfriamiento, que generan calor, pueden controlarse con benzodiacepinas. Las recomendaciones más recientes admiten también la inmersión en el golpe de calor clásico cuando se dispone de medios para hacerla con monitorización segura, pero en urgencias, con un anciano obnubilado, la evaporación sigue siendo la opción práctica de partida.

Soporte y complicaciones

El enfriamiento va acompañado del soporte habitual: proteger la vía aérea si el nivel de conciencia lo exige, oxigenoterapia y monitorización. El paciente con golpe de calor clásico suele llegar deshidratado, por lo que se reponen fluidos por vía intravenosa, ajustando el volumen a la respuesta hemodinámica: en el anciano cardiópata el exceso de líquidos puede precipitar un edema pulmonar. Los vasopresores con efecto vasoconstrictor puro dificultan la pérdida de calor por la piel. Después hay que vigilar la rabdomiólisis, la función renal y hepática, la coagulación, la glucemia y las convulsiones, que se tratan con benzodiacepinas.

Los antipiréticos no tienen papel: no actúan sobre un punto de ajuste que es normal, y el paracetamol y los antiinflamatorios pueden agravar la lesión hepática, renal o la coagulopatía. El dantroleno tampoco ha demostrado beneficio.

La respuesta a la pregunta 197 del MIR 2023

El paciente de la pregunta reúne el perfil del golpe de calor clásico: anciano sin hogar, horas de exposición al calor ambiental, 40,5 ºC y deterioro del nivel de conciencia. La actuación inicial más correcta combina soporte vital, enfriamiento por evaporación humedeciendo la superficie corporal e hidratación intravenosa, un método rápido que permite seguir atendiendo al paciente: la respuesta correcta es la opción 2.