Infección urinaria por BLEE y tratamiento

Qué son las betalactamasas de espectro extendido

Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE) son enzimas que hidrolizan las penicilinas, las cefalosporinas de tercera y cuarta generación (ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, cefepima) y el aztreonam. No hidrolizan los carbapenémicos ni las cefamicinas, como la cefoxitina, y son inhibidas, al menos in vitro, por el ácido clavulánico y el tazobactam.

Se codifican en plásmidos, lo que explica su rápida difusión entre bacterias y entre especies. Las más extendidas hoy son las de la familia CTX-M. Aparecen sobre todo en enterobacterias, con Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae a la cabeza, y han dejado de ser un problema solo hospitalario: E. coli BLEE es una causa frecuente de infección urinaria adquirida en la comunidad.

Factores de riesgo de infección por enterobacterias BLEE

La sospecha aumenta con la exposición reciente a antibióticos (en especial cefalosporinas y quinolonas), la hospitalización reciente, la vida en una residencia, la sonda urinaria y otros dispositivos, la colonización o infección previa por una bacteria BLEE y los viajes recientes a zonas de alta prevalencia. Estos factores pesan cuando se elige el tratamiento empírico de un paciente grave: si fracasa una cefalosporina de tercera generación en un paciente con este perfil, la BLEE es la primera explicación.

Estas cepas suelen acumular otras resistencias, transmitidas a menudo en los mismos plásmidos: a quinolonas, a cotrimoxazol y a aminoglucósidos. Por eso el antibiograma es imprescindible para elegir el tratamiento definitivo y, sobre todo, para pasar a la vía oral.

Tratamiento de la infección por BLEE según su gravedad

Situación	Tratamiento de elección	Comentario
Cistitis no complicada	Nitrofurantoína o fosfomicina oral	Cotrimoxazol si es sensible. Concentran en la orina y conservan actividad frente a muchas cepas BLEE
Pielonefritis o infección urinaria complicada sin gravedad	Cotrimoxazol o una quinolona si son sensibles	Si no, un carbapenémico, de preferencia ertapenem
Bacteriemia, sepsis o infección fuera de la vía urinaria	Carbapenémico	Ertapenem en el paciente estable; meropenem o imipenem en el paciente crítico

Por qué el carbapenémico en la infección grave

Los carbapenémicos son estables frente a las BLEE y son el tratamiento de referencia de las infecciones invasivas por enterobacterias que las producen. El ertapenem no cubre Pseudomonas aeruginosa ni Acinetobacter, lo que lo hace adecuado cuando el microorganismo ya está identificado: trata la BLEE sin ampliar el espectro más de lo necesario y se administra una vez al día. En el paciente crítico o con hipoalbuminemia se prefieren el meropenem o el imipenem, porque el ertapenem circula muy unido a la albúmina y su fracción libre puede quedarse corta.

Las alternativas que no son fiables

• Betalactámicos con inhibidor (amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam): aunque el antibiograma los dé sensibles, no se recomiendan en la infección grave. Con un inóculo alto, la enzima supera al inhibidor, y en la bacteriemia se han asociado a peores resultados que los carbapenémicos. Su papel se limita a la cistitis por cepas sensibles.
• Cefalosporinas de tercera o cuarta generación: son el sustrato de la enzima. La cefepima puede parecer activa en el antibiograma, pero no se recomienda.
• Tigeciclina: alcanza concentraciones bajas en sangre y en orina, por lo que no es adecuada para la bacteriemia ni para la infección urinaria.

Desescalada y uso prudente de los carbapenémicos

El uso extenso de carbapenémicos selecciona enterobacterias productoras de carbapenemasas, un problema mucho más difícil de tratar. Por eso, una vez controlado el foco y estabilizado el paciente, se recomienda pasar a un antibiótico oral activo según el antibiograma, como el cotrimoxazol o una quinolona, y retirar el carbapenémico. Retirar la sonda o resolver la obstrucción de la vía urinaria forma parte del tratamiento: sin control del foco, el tratamiento antibiótico fracasa con frecuencia.

Los nuevos betalactámicos con inhibidor, como ceftazidima-avibactam, son activos frente a las BLEE, pero se reservan para las bacterias productoras de carbapenemasas, para no gastar el último escalón del arsenal.

La respuesta a la pregunta 164 del MIR 2023

El paciente procede de una residencia y tiene una sepsis urinaria con bacteriemia por E. coli productora de BLEE que no ha respondido a la ceftriaxona. Es una infección invasiva grave por una enterobacteria BLEE, y el tratamiento de elección es un carbapenémico. Entre las opciones, el único es el ertapenem, adecuado además porque no hace falta cubrir Pseudomonas: la correcta es la opción 1.