Manejo perioperatorio de la diabetes mellitus

Por qué la glucemia se descontrola en el perioperatorio

La cirugía y la anestesia desencadenan una respuesta de estrés: aumentan las catecolaminas, el cortisol, el glucagón y la hormona de crecimiento, que estimulan la producción hepática de glucosa y generan resistencia a la insulina. A ello se suman el ayuno, el dolor, la infección y fármacos como los corticoides. En el diabético, sin reserva para compensar, el resultado es la hiperglucemia, y la suspensión inadecuada de su tratamiento o un ayuno prolongado con insulina mal ajustada abren la puerta a la hipoglucemia.

La hiperglucemia perioperatoria no es un dato inocuo: altera la función de los neutrófilos, retrasa la cicatrización y se asocia a más infección de la herida y de la prótesis, más complicaciones y estancias más largas. En una artroplastia, donde una infección periprotésica puede obligar a retirar el implante, este riesgo pesa especialmente.

Valoración antes de una cirugía programada

La HbA1c resume el control de los últimos meses y es el dato que decide si conviene operar ya. Un control muy deficiente predice más complicaciones, de modo que en la cirugía programada se intenta optimizar antes de intervenir. Las recomendaciones de la ADA proponen llegar a una cirugía programada con una HbA1c inferior al 8 % siempre que sea posible. En la cirugía urgente no se espera: se controla la glucemia durante el ingreso.

La valoración incluye además el tipo de diabetes, el tratamiento que sigue el paciente, el riesgo de hipoglucemia y las complicaciones crónicas que modifican el riesgo quirúrgico: cardiopatía isquémica, nefropatía y neuropatía autonómica, que puede retrasar el vaciamiento gástrico.

Objetivos de glucemia: control moderado, no intensivo

El objetivo habitual en el perioperatorio es una glucemia aproximadamente entre 100 y 180 mg/dL, y en el paciente crítico se suele aceptar un rango de 140 a 180 mg/dL. Son objetivos moderados, y la razón es histórica. Un primer ensayo en una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos sugirió que la normoglucemia estricta con insulina intravenosa reducía la mortalidad, pero los estudios posteriores no lo confirmaron: el gran ensayo multicéntrico en pacientes críticos (NICE-SUGAR) encontró más mortalidad con el control intensivo, y las hipoglucemias graves fueron mucho más frecuentes con esa estrategia.

La conclusión práctica es doble. Evitar la hiperglucemia sí es beneficioso: reduce las infecciones y, en el paciente quirúrgico crítico, puede mejorar el pronóstico. Perseguir la normoglucemia estricta no lo es, porque el daño de la hipoglucemia supera el beneficio.

Manejo perioperatorio de los fármacos antidiabéticos

Fármaco	Manejo habitual	Motivo
Metformina	Suspender el día de la cirugía	Riesgo de acidosis láctica si hay hipoperfusión, contraste o deterioro renal
Inhibidores de SGLT2	Suspender unos 3 días antes (4 la ertugliflozina)	Cetoacidosis diabética euglucémica con el ayuno y el estrés
Sulfonilureas y otros secretagogos	Suspender el día de la cirugía	Hipoglucemia durante el ayuno
Insulina basal	Mantener con dosis reducida: en torno al 75-80 % del análogo de acción prolongada, la mitad de la NPH	Evitar a la vez la hipoglucemia y la cetosis

El paciente con diabetes tipo 1 necesita siempre insulina basal, también en ayunas: retirarla precipita una cetoacidosis.

Control glucémico durante la intervención y en planta

En ayunas, la glucemia capilar se controla cada 4-6 horas, con corrección mediante insulina rápida. En la cirugía mayor o prolongada, en el paciente crítico y en el diabético tipo 1 con ayuno largo se prefiere la perfusión intravenosa de insulina con aporte de glucosa y potasio, ajustada con controles frecuentes. Cuando el paciente vuelve a comer, la pauta de elección en planta es la insulina basal-bolo con dosis de corrección; la escala móvil aislada, que solo corrige la hiperglucemia cuando ya existe, se desaconseja como tratamiento único. El tratamiento oral previo se reintroduce cuando el paciente come con normalidad y está estable.

La respuesta a la pregunta 163 del MIR 2023

La pregunta pide la afirmación incorrecta, y la palabra que decide es «intensivo». El control glucémico intensivo en el perioperatorio no se acompaña, por lo común, de mejores resultados: aumenta las hipoglucemias y, en pacientes críticos, se ha asociado a más mortalidad. Por eso la afirmación falsa es la opción 1.