Apendicitis retrocecal y signo del psoas

La posición del apéndice cambia la clínica

La base del apéndice tiene una posición constante en el ciego, donde confluyen las tenias, pero su punta puede orientarse en direcciones muy distintas. Como el dolor somático de la apendicitis depende de qué estructura irrita el apéndice inflamado, la localización de la punta explica buena parte de las presentaciones atípicas y de qué maniobra exploratoria resulta positiva. En las series anatómicas clásicas la posición retrocecal es la más frecuente, seguida de la pélvica.

Posición	Dónde está la punta	Rasgos clínicos
Retrocecal	Detrás del ciego, sobre el músculo iliopsoas	Signo del psoas; menos defensa anterior; dolor hacia el flanco o la región lumbar
Pélvica	En la pelvis menor, junto al obturador interno, la vejiga y el recto	Signo del obturador; síntomas urinarios, diarrea o tenesmo; dolor al tacto rectal
Mesocelíaca	Hacia la línea media, entre las asas del intestino delgado	Dolor más central; puede dar íleo o un cuadro suboclusivo
Medioinguinal	Hacia abajo y adelante, en dirección a la región inguinal	Dolor y defensa en la fosa ilíaca derecha y la ingle

Qué ocurre en la apendicitis aguda

El mecanismo inicial es la obstrucción de la luz del apéndice, por un apendicolito o por hiperplasia linfoide, sobre todo en jóvenes. La secreción de moco y la proliferación bacteriana distienden el órgano, aumentan la presión en la pared y comprometen primero el drenaje venoso y después el riego arterial, hasta la gangrena y la perforación.

Esa evolución explica la secuencia típica del dolor. Al principio la distensión estimula fibras viscerales que entran en la médula a la altura de los segmentos torácicos inferiores, y el dolor es mal localizado, periumbilical o epigástrico, con anorexia, náuseas y vómitos. Cuando la inflamación alcanza la serosa e irrita el peritoneo parietal vecino, el dolor se vuelve somático y se localiza en el punto que toca el apéndice, de ordinario en la fosa ilíaca derecha. Le siguen la febrícula y la leucocitosis.

La exploración: signos de irritación según la localización

Signos de la fosa ilíaca derecha

El dolor a la presión en el punto de McBurney, en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea que va del ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha, es el hallazgo más constante en el apéndice de posición anterior. El signo de Blumberg es el dolor al descomprimir bruscamente esa zona e indica irritación peritoneal. El signo de Rovsing es el dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar la izquierda.

Signo del psoas

Se explora con el paciente en decúbito lateral izquierdo, extendiendo pasivamente la cadera derecha, o en decúbito supino, pidiéndole que flexione el muslo derecho contra resistencia. Ambas maniobras estiran o contraen el iliopsoas, y si el apéndice inflamado está apoyado sobre él, provocan dolor. Por eso es característico del apéndice retrocecal. El paciente puede incluso mantener la cadera algo flexionada para aliviarlo. No es un signo específico de apendicitis: lo produce cualquier proceso que irrite el psoas, como un absceso del psoas o una colección retroperitoneal.

Signo del obturador

Con el paciente en decúbito supino, la cadera y la rodilla derechas flexionadas, se rota internamente la cadera. Si duele, hay irritación del músculo obturador interno, propia del apéndice pélvico.

Por qué la retrocecal engaña

Al quedar escondido detrás del ciego, el apéndice retrocecal irrita poco el peritoneo anterior: la defensa en la fosa ilíaca derecha y el Blumberg son menos llamativos, y el dolor puede referirse al flanco o a la región lumbar, imitando un cólico renal o una pielonefritis. La vecindad con el uréter puede añadir leucocituria o hematuria microscópica. Todo ello favorece el retraso diagnóstico.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico es clínico, apoyado en escalas como la de Alvarado o la puntuación AIR y en la analítica. La ecografía es la primera prueba de imagen en niños, embarazadas y mujeres jóvenes; la TC tiene mayor rendimiento en el adulto con duda diagnóstica y es especialmente útil en las localizaciones atípicas, como la retrocecal. El tratamiento de referencia es la apendicectomía, de preferencia laparoscópica, con profilaxis antibiótica. En la apendicitis no complicada, el tratamiento antibiótico sin cirugía es una alternativa en pacientes seleccionados, con riesgo de recurrencia.

La respuesta a la pregunta 132 del MIR 2023

El signo del psoas aparece cuando el apéndice inflamado está en contacto con el músculo iliopsoas, en la pared posterior del abdomen. La posición que lo coloca ahí es la retrocecal, detrás del ciego: la respuesta correcta es la opción 3.