Etiología del síndrome de distrés respiratorio agudo

Qué es el síndrome de distrés respiratorio agudo

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una lesión pulmonar inflamatoria difusa que aumenta la permeabilidad de la membrana alveolocapilar y produce un edema pulmonar no cardiogénico. No es una enfermedad, sino una forma común de responder del pulmón a agresiones muy distintas, y su diagnóstico es sindrómico.

La definición de Berlín, la que se utiliza en el MIR, exige cuatro condiciones:

• Comienzo en la primera semana tras una agresión conocida o la aparición o empeoramiento de los síntomas respiratorios.
• Opacidades bilaterales en la radiografía o la TC no explicadas por derrame, atelectasia o nódulos.
• Insuficiencia respiratoria no explicada del todo por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen.
• PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg con PEEP o CPAP de al menos 5 cmH2O: leve entre 201 y 300, moderado entre 101 y 200 y grave con 100 o menos.

Una definición global más reciente amplía el diagnóstico a pacientes no intubados con oxigenoterapia de alto flujo y admite la SpO2/FiO2 en lugar de la gasometría y la ecografía pulmonar como prueba de imagen.

Causas: directas e indirectas

Las causas se dividen según la vía por la que llega la lesión. En las directas o pulmonares, la agresión actúa sobre el epitelio alveolar; en las indirectas o extrapulmonares, llega por la sangre a través de una respuesta inflamatoria sistémica que daña primero el endotelio.

Lesión directa (pulmonar)	Lesión indirecta (extrapulmonar)
Neumonía bacteriana, vírica o fúngica	Sepsis de origen no pulmonar
Aspiración de contenido gástrico	Politraumatismo grave y shock
Contusión pulmonar	Pancreatitis aguda
Inhalación de humo o tóxicos	Transfusiones (lesión pulmonar aguda asociada a transfusión)
Ahogamiento	Quemaduras extensas, sobredosis de fármacos

La causa más frecuente es infecciosa. En primer lugar está la neumonía, bacteriana o vírica, y en segundo la sepsis de origen extrapulmonar. Entre ambas explican la mayoría de los casos. Por detrás quedan la aspiración, el traumatismo grave, la pancreatitis y las transfusiones. El riesgo aumenta cuando se suman varios factores, como en un politraumatizado que recibe transfusiones y desarrolla una neumonía.

Identificar la causa no es un ejercicio teórico: el tratamiento del SDRA es de soporte, y lo único que actúa sobre su origen es controlar el desencadenante. Ante un SDRA hay que buscar el foco infeccioso, tomar cultivos e iniciar pronto el antibiótico cuando se sospecha una neumonía o una sepsis.

Fisiopatología y fases

La lesión del endotelio y del epitelio alveolar deja pasar al alveolo un líquido rico en proteínas, con neutrófilos y mediadores inflamatorios. El edema inactiva el surfactante y colapsa alveolos, sobre todo en las zonas declive. Las consecuencias explican la clínica: un cortocircuito intrapulmonar con hipoxemia que responde mal al oxígeno, una distensibilidad disminuida (el pulmón es rígido y tiene poco volumen aireado, el llamado «pulmón de bebé») y un aumento del espacio muerto.

1. Fase exudativa, aproximadamente la primera semana: daño alveolar difuso, edema y membranas hialinas.
2. Fase proliferativa, entre la primera y la tercera semana: proliferación de neumocitos tipo II y fibroblastos, reabsorción del edema.
3. Fase fibrótica, solo en una parte de los pacientes: fibrosis intersticial que prolonga la dependencia del ventilador.

Tratamiento de soporte

La base es la ventilación protectora: volumen corriente de unos 6 mL/kg de peso ideal, presión meseta limitada a 30 cmH2O o menos y PEEP para mantener abiertos los alveolos. En las formas moderadas y graves, el decúbito prono en sesiones prolongadas mejora la supervivencia. Se recomienda una estrategia restrictiva de fluidos una vez superado el shock, y en la hipoxemia refractaria se valora la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en centros con experiencia.

La respuesta a la pregunta 197 del MIR 2022

La pregunta presenta un SDRA ya establecido y pide la afirmación general correcta sobre él. La neumonía y la sepsis, ambas infecciosas, son con diferencia sus causas más frecuentes, por lo que la respuesta es la opción 1. Es además la afirmación con más consecuencias para el paciente de la pregunta: mientras se le ventila de forma protectora, la prioridad es buscar y tratar un foco infeccioso, el desencadenante más probable.