Angina de Ludwig

Qué es la angina de Ludwig

La angina de Ludwig es una celulitis del suelo de la boca, habitualmente bilateral, que afecta a la vez a los espacios submandibular, sublingual y submentoniano. Progresa con rapidez por los planos fasciales y no por vía linfática, de modo que al principio suele predominar la infiltración difusa de las partes blandas sobre la formación de un absceso encapsulado, aunque con la evolución pueden aparecer colecciones y gas. Su gravedad no depende tanto de la infección en sí como de dónde ocurre: el edema del suelo de la boca empuja la lengua hacia arriba y hacia atrás y puede cerrar la vía aérea en pocas horas.

Anatomía del suelo de la boca: por qué se extiende tan deprisa

El músculo milohioideo divide el suelo de la boca en dos compartimentos. Por encima queda el espacio sublingual; por debajo, el submandibular, que en la línea media se continúa con el submentoniano. Ambos comunican alrededor del borde posterior del milohioideo, y el submandibular se abre hacia el espacio parafaríngeo y, desde él, hacia el retrofaríngeo, el espacio peligroso y el mediastino.

Esta disposición explica el origen dental típico. Las raíces del segundo y, sobre todo, del tercer molar inferior se sitúan por debajo de la inserción del milohioideo, así que una infección periapical de esos dientes drena directamente al espacio submandibular. Las piezas más anteriores, cuyas raíces quedan por encima, tienden a afectar primero al espacio sublingual. Una vez infectado un compartimento, la infección pasa con facilidad al contiguo y al lado opuesto, y de ahí la afectación bilateral.

Origen odontógeno y microbiología

La mayoría de los casos tienen un foco odontógeno: caries evolucionadas, abscesos periapicales, pericoronaritis del cordal o extracciones recientes. La infección es polimicrobiana y refleja la flora oral: estreptococos del grupo viridans, anaerobios como Prevotella, Fusobacterium y Peptostreptococcus, y en ocasiones Staphylococcus aureus. Predisponen la mala higiene dental, la diabetes, el alcoholismo y la inmunosupresión.

Clínica de la angina de Ludwig y papel de la TC

Presentación clínica

El cuadro típico combina fiebre y afectación general con una tumefacción submandibular bilateral, dura, de consistencia leñosa, dolorosa y con eritema de la piel. El suelo de la boca está indurado y la lengua, elevada hacia el paladar y desplazada hacia atrás, puede asomar entre los labios. El paciente refiere odinofagia y disfagia, babea porque no puede tragar la saliva y habla con la voz apagada. El trismo sugiere extensión a espacios más profundos y anticipa una intubación difícil; la disnea, la posición en trípode y el estridor indican una vía aérea en riesgo inminente.

Qué aporta la TC

El diagnóstico es clínico, pero la TC cervical con contraste, cuando la vía aérea lo permite, define la extensión. En la celulitis se observa aumento de volumen de las partes blandas del suelo de la boca con borramiento de los planos grasos de los espacios sublingual y submandibular. Busca además colecciones drenables (áreas hipodensas con realce periférico), gas, extensión a los espacios parafaríngeo y retrofaríngeo o al mediastino, y el calibre de la columna aérea.

Infección	Localización	Datos orientativos
Angina de Ludwig	Espacios submandibular, sublingual y submentoniano, bilateral	Foco dental, suelo de la boca leñoso, lengua elevada, infiltración difusa en la TC
Absceso periamigdalino	Entre la cápsula amigdalina y el constrictor superior	Complica una amigdalitis; trismo, abombamiento del pilar anterior, desviación de la úvula
Absceso parafaríngeo	Lateral a la faringe	Abombamiento de la pared lateral faríngea, trismo, tumefacción cervical lateral
Absceso retrofaríngeo	Por detrás de la faringe	Más frecuente en niños pequeños; rigidez cervical, abombamiento de la pared posterior

Tratamiento: primero la vía aérea

La prioridad es asegurar la vía aérea, que puede deteriorarse bruscamente. En los casos con compromiso se prefiere la intubación con fibrobroncoscopio con el paciente despierto, en un entorno preparado para una vía quirúrgica; si no es posible, la traqueotomía con anestesia local es la alternativa. La intubación convencional con sedación profunda es arriesgada porque la distorsión anatómica dificulta la laringoscopia y la pérdida del tono muscular puede cerrar la vía aérea.

La antibioterapia intravenosa empírica debe cubrir estreptococos y anaerobios orales: amoxicilina-clavulánico, ampicilina-sulbactam o penicilina asociada a metronidazol, y pautas de mayor espectro en inmunodeprimidos o casos graves. En el alérgico a la penicilina, como el paciente de la pregunta, se recurre a pautas sin betalactámicos, clásicamente la clindamicina, teniendo en cuenta que la resistencia de los anaerobios orales a ella ha aumentado. El drenaje quirúrgico se indica cuando hay colecciones, gas o mala evolución con antibióticos, y el foco dental debe tratarse, normalmente con la extracción de la pieza causal.

Las complicaciones más temidas son la asfixia, la mediastinitis necrosante descendente, la sepsis y la tromboflebitis de la vena yugular interna.

La respuesta a la pregunta 18 del MIR 2022

El paciente reúne todos los elementos del cuadro: un foco odontógeno («boca séptica»), fiebre, disfagia y edema, eritema y dolor submaxilar que no ceden con el tratamiento antibiótico. La TC con contraste muestra una infiltración difusa del suelo de la boca, con borramiento de la grasa de los espacios sublingual y submandibular, sin una colección focal bien delimitada, con la columna aérea orofaríngea estrechada.

Esa combinación de celulitis difusa de los espacios del suelo de la boca de origen dental y riesgo para la vía aérea define la angina de Ludwig, la opción 1. La alergia a la penicilina no cambia el diagnóstico, pero sí condiciona la elección del antibiótico.