Tratamiento profiláctico con litio en trastorno bipolar

El litio en la profilaxis del trastorno bipolar

El trastorno bipolar es una enfermedad recurrente: tras un primer episodio maníaco, la mayoría de los pacientes sufrirá nuevas recaídas si no recibe tratamiento de mantenimiento. El objetivo de la profilaxis es reducir el número, la intensidad y la duración de los episodios, tanto maníacos como depresivos.

Más de medio siglo después de su introducción, el litio sigue siendo un tratamiento de primera línea en el mantenimiento del trastorno bipolar en las guías vigentes. Previene recaídas de ambas polaridades, con un efecto más marcado sobre la manía, y es el estabilizador con mejor respaldo en la reducción de la conducta suicida. Los antipsicóticos atípicos y otros eutimizantes, como el valproato o la lamotrigina, son alternativas o complementos según el perfil del paciente, no sustitutos del litio.

Farmacocinética: por qué el margen es tan estrecho

El litio es un ion que no se metaboliza ni se une a proteínas: se elimina casi por completo por el riñón. Se filtra en el glomérulo y una parte importante se reabsorbe en el túbulo proximal por los mismos mecanismos que el sodio. Todo lo que hace que el riñón retenga sodio —una dieta pobre en sal, la deshidratación, los vómitos, la diarrea, la fiebre o ciertos fármacos— aumenta también la reabsorción de litio y eleva su concentración en sangre.

A esto se suma que la diferencia entre la concentración eficaz y la tóxica es pequeña. En mantenimiento se buscan litemias de aproximadamente 0,6-0,8 mmol/L, que en algunos pacientes se llevan hasta 1 mmol/L; por encima de 1,2-1,5 mmol/L aparecen signos de toxicidad. Un cambio modesto en el aclaramiento renal basta para pasar de un rango al otro.

Control antes y durante el tratamiento

• Antes de empezar: función renal, función tiroidea, calcio sérico, electrocardiograma si hay enfermedad cardiaca o factores de riesgo y prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
• Litemias: se extraen unas 12 horas después de la última dosis. Se repiten con frecuencia al inicio y tras cada cambio de dosis, y después de forma periódica en el mantenimiento.
• Seguimiento: función renal y tiroidea y calcio de forma regular, con más frecuencia en ancianos, en insuficiencia renal o cuando se añaden fármacos que interaccionan.

Efectos adversos

Órgano	Efecto
Riñón	Poliuria y polidipsia por diabetes insípida nefrogénica; a largo plazo, deterioro del filtrado glomerular
Tiroides	Hipotiroidismo y bocio, más frecuentes en mujeres
Paratiroides	Hiperparatiroidismo con hipercalcemia
Sistema nervioso	Temblor fino de actitud, que se distingue del temblor grosero de la intoxicación
Otros	Aumento de peso, náuseas, acné, empeoramiento de la psoriasis, leucocitosis benigna, aplanamiento de la onda T

Intoxicación por litio

Las primeras manifestaciones suelen ser digestivas (náuseas, vómitos, diarrea) y neurológicas: temblor grosero, ataxia, disartria, somnolencia y confusión. En las formas graves aparecen mioclonías, convulsiones, arritmias y coma, y pueden quedar secuelas cerebelosas permanentes. El tratamiento consiste en suspender el litio, corregir la deshidratación con suero salino y vigilar la litemia de forma seriada; la hemodiálisis es el tratamiento de elección en la intoxicación grave, sobre todo si hay alteración neurológica o insuficiencia renal.

Interacciones

Elevan la litemia y el riesgo de intoxicación los diuréticos tiazídicos, los IECA, los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y la mayoría de los antiinflamatorios no esteroideos, además de la deshidratación y la restricción de sal. Las tiazidas actúan en el túbulo distal, pero la depleción de sodio y volumen que provocan aumenta la reabsorción proximal de litio. Por el contrario, la teofilina y los diuréticos osmóticos o la acetazolamida aumentan su eliminación y pueden reducir la litemia.

El litio en el embarazo y el posparto

La exposición en el primer trimestre se asocia a un aumento del riesgo de malformaciones cardiacas, de forma característica la anomalía de Ebstein, aunque el riesgo absoluto es bajo y menor de lo que se estimó inicialmente. La decisión es individual: suspender el litio expone a una recaída, especialmente alta en el posparto. Si se mantiene, se ajustan las litemias, porque el aumento del filtrado glomerular durante la gestación las reduce y su descenso brusco tras el parto las eleva, y se realiza un estudio ecocardiográfico fetal.

La respuesta a la pregunta 83 del MIR 2021

De los rasgos del litio que repasa la pregunta, el único que se cumple es su estrecho margen terapéutico: las litemias eficaces en mantenimiento están muy próximas a las tóxicas, y por eso el tratamiento exige litemias periódicas y control renal y tiroideo. La respuesta correcta es la opción 1.