Colonopatía fibrosante de fibrosis quística

La fibrosis quística y el aparato digestivo

La fibrosis quística es una enfermedad autosómica recesiva causada por variantes del gen CFTR, en el cromosoma 7, que codifica un canal de cloro de las células epiteliales. La variante más frecuente es F508del. Sin un CFTR funcional, las secreciones de los epitelios se vuelven espesas y deshidratadas, y el sudor pierde la capacidad de reabsorber cloro y sodio. Aunque la afectación respiratoria marca el pronóstico, el páncreas, el intestino, el hígado y el sudor dan buena parte de la clínica, sobre todo en el lactante.

Insuficiencia pancreática exocrina

La obstrucción de los conductos pancreáticos por secreciones espesas destruye progresivamente el páncreas exocrino. La mayoría de los pacientes, en torno al 85 %, tiene insuficiencia pancreática desde los primeros meses de vida. Aquí el genotipo sí pesa: los pacientes con dos variantes graves suelen ser insuficientes, mientras que una variante leve suele conservar la función pancreática. La clínica es la de la maldigestión: heces abundantes, grasientas y malolientes, distensión abdominal, mala ganancia ponderal pese a buen apetito y déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).

Cómo se diagnostica

La elastasa 1 fecal es la prueba más práctica: no es invasiva, basta una muestra aislada y no se altera aunque el paciente tome enzimas, porque el análisis detecta solo la elastasa humana y no la porcina de los suplementos. Valores por debajo de 200 µg/g indican insuficiencia y por debajo de 100 µg/g, insuficiencia grave. La cuantificación de grasa en heces de 72 horas mide la malabsorción con más precisión, pero es engorrosa y se reserva para casos concretos. La elastasa diagnostica la insuficiencia pancreática, no la fibrosis quística.

Tratamiento enzimático y colonopatía fibrosante

El tratamiento sustitutivo consiste en enzimas pancreáticas en cápsulas con cubierta gastrorresistente, tomadas con cada comida y tentempié, junto con una dieta hipercalórica rica en grasa y suplementos de vitaminas liposolubles. La dosis se ajusta por unidades de lipasa según el peso y la grasa ingerida, y se recomienda no superar 2.500 U de lipasa/kg por comida ni 10.000 U/kg al día.

Ese techo de dosis nace de la colonopatía fibrosante, descrita en los años noventa en niños tratados con preparados de enzimas a dosis muy altas. Consiste en una fibrosis de la submucosa que engrosa la pared y estenosa el colon, con predominio en el colon derecho. Se manifiesta con dolor abdominal, distensión, cuadros suboclusivos y alteración del ritmo intestinal, a veces con sangre. El tratamiento es reducir la dosis de enzimas y, si hay estenosis establecida, cirugía. Desde que se limitaron las dosis es rara. La consecuencia práctica es clara: ante una esteatorrea que persiste con dosis altas, antes de seguir subiendo hay que revisar el cumplimiento, cómo y cuándo se toman las cápsulas, la acidez gástrica y otras causas de malabsorción.

Otras manifestaciones digestivas

Manifestación	Cuándo aparece	Rasgos principales
Íleo meconial	Recién nacido	Obstrucción del íleon terminal por meconio espeso; muy sugestivo de fibrosis quística
Síndrome de obstrucción intestinal distal	Niño mayor y adulto	Obstrucción parcial o completa del íleon terminal y ciego por contenido intestinal espeso
Prolapso rectal	Primera infancia	Por heces voluminosas y aumento de la presión abdominal
Hepatopatía	Infancia y adolescencia	Cirrosis biliar focal o multilobulillar, con riesgo de hipertensión portal

La hepatopatía se debe a la obstrucción de los conductillos biliares por bilis espesa. A diferencia de la insuficiencia pancreática, no se asocia de forma consistente a un genotipo concreto, pero es más frecuente en pacientes con insuficiencia pancreática y con antecedente de íleo meconial. Se usa con frecuencia el ácido ursodesoxicólico, aunque no se ha demostrado que cambie la evolución a largo plazo.

Pérdida de sal: la alcalosis del lactante

El sudor de estos pacientes tiene una concentración de cloro y sodio muy elevada. En el lactante, con calor, fiebre o una ingesta de sal escasa, esa pérdida puede producir deshidratación con hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, un cuadro llamado pseudo-Bartter. A veces es la forma de presentación de la enfermedad, y por eso los lactantes con fibrosis quística reciben suplementos de sal.

Diagnóstico de la enfermedad

En España, la mayoría de los casos se detecta en el cribado neonatal mediante la determinación de tripsinógeno inmunorreactivo en sangre seca, que debe confirmarse. La prueba diagnóstica es la del sudor: un cloro de 60 mmol/L o más confirma la enfermedad en un contexto compatible, entre 30 y 59 mmol/L es un resultado intermedio que obliga a completar el estudio, y por debajo de 30 mmol/L la hace improbable. El estudio genético identifica las variantes de CFTR, lo que hoy tiene además valor terapéutico: los moduladores del CFTR, como la combinación de elexacaftor, tezacaftor e ivacaftor, actúan sobre la proteína defectuosa y han mejorado la función pulmonar y el estado nutricional de los pacientes con variantes que responden a ellos.

La respuesta a la pregunta 79 del MIR 2021

La pregunta pide la afirmación falsa. La colonopatía fibrosante no es consecuencia de dosis insuficientes de enzimas pancreáticas, sino de dosis excesivas, y por eso existe un techo de dosis de lipasa. La afirmación falsa es la opción 1; las demás describen datos verdaderos de la enfermedad.