Síndrome del bebé sacudido y maltrato físico

Qué es el traumatismo craneal por maltrato

Es la lesión cerebral que un adulto provoca a un niño pequeño de forma intencionada, casi siempre al zarandearlo, golpearlo contra una superficie o ambas cosas. Durante años se llamó «síndrome del niño zarandeado»; hoy se prefiere «traumatismo craneal por maltrato» (en inglés, abusive head trauma), porque no siempre hay solo zarandeo. Afecta sobre todo a menores de un año, con un pico en los primeros meses, cuando el llanto inconsolable es el desencadenante habitual. Es una de las principales causas de muerte y de secuelas neurológicas graves por maltrato físico en la infancia.

Mecanismo: por qué aparecen juntas estas lesiones

El lactante tiene una cabeza grande en proporción al cuerpo, una musculatura cervical débil y un cerebro poco mielinizado. Al zarandearlo, la cabeza sufre movimientos bruscos de aceleración y desaceleración con componente rotacional, y de ahí sale cada hallazgo:

• Hematoma subdural: el cerebro se desplaza respecto a la duramadre y se rompen las venas puente que cruzan el espacio subdural. Suele ser fino, a menudo bilateral o en la hoz y la tienda.
• Lesión cerebral: el daño más grave no es el hematoma, sino la lesión axonal, la hipoxia-isquemia y el edema cerebral, que explican la encefalopatía y gran parte de la mortalidad.
• Hemorragias retinianas: las fuerzas de tracción del vítreo sobre la retina producen hemorragias que en el maltrato suelen ser numerosas, en varias capas y extendidas hasta la periferia, a veces con retinosquisis.
• Fracturas costales posteriores: se producen al sujetar al niño por el tórax con las dos manos y comprimirlo. La costilla hace palanca sobre la apófisis transversa y se fractura cerca de la articulación costovertebral. En un lactante sano, ni la reanimación cardiopulmonar ni las caídas domésticas las producen con facilidad.

Clínica: un cuadro que se confunde con facilidad

La presentación es inespecífica y la historia de los cuidadores falta o no encaja. Los síntomas van desde vómitos sin fiebre, irritabilidad, rechazo del alimento o somnolencia hasta convulsiones, apneas y coma. En la exploración pueden encontrarse una fontanela abombada, un perímetro cefálico que crece demasiado o hematomas, aunque muchas veces no hay ninguna lesión cutánea. Por eso los cuadros leves se diagnostican a menudo como gastroenteritis o infección vírica, y el niño vuelve más tarde con lesiones más graves.

Las señales de alarma son las de cualquier maltrato físico: lesiones en un lactante que todavía no se desplaza solo, un relato que cambia o no explica la gravedad, retraso en consultar y lesiones de distinta antigüedad.

Fracturas y especificidad para maltrato

La serie ósea completa es obligada en todo menor de dos años con sospecha de maltrato, y se repite pasadas unas dos semanas para detectar fracturas que solo se ven al empezar a consolidar. No todas las fracturas tienen el mismo valor:

Especificidad	Fracturas
Alta	Lesiones metafisarias clásicas (en «asa de cubo» o en esquina), arcos costales posteriores, escápula, apófisis espinosas, esternón
Moderada	Múltiples, bilaterales o en distinta fase de consolidación, cuerpos vertebrales, dedos en un niño que no camina, fracturas craneales complejas
Baja	Clavícula, diáfisis de huesos largos, fractura lineal del cráneo

Una fractura de baja especificidad no descarta el maltrato: lo decide el contexto, sobre todo la edad y que el mecanismo relatado no explique la lesión.

Estudio y diagnóstico diferencial

Ante la sospecha, el estudio incluye neuroimagen (TC en la urgencia y resonancia magnética para precisar las lesiones y su antigüedad), fondo de ojo hecho por un oftalmólogo, serie ósea, hemograma, estudio de coagulación y bioquímica con enzimas hepáticas y pancreáticas para buscar lesiones abdominales ocultas. Ningún hallazgo aislado es diagnóstico; el valor está en la combinación y en la ausencia de otra explicación.

Hay que descartar de forma explícita:

• Traumatismo accidental: las caídas cortas desde una cama o una cuna pueden causar una fractura lineal del cráneo o un hematoma epidural, pero rara vez la asociación de hematoma subdural, hemorragias retinianas extensas y encefalopatía.
• Trastornos de la coagulación: el déficit de vitamina K, la hemofilia u otras coagulopatías pueden dar hemorragia intracraneal, pero no fracturas.
• Lesiones del parto: los hematomas subdurales y las hemorragias retinianas del nacimiento son frecuentes y desaparecen en las primeras semanas.
• Otras enfermedades: la aciduria glutárica tipo 1 puede producir hematomas subdurales; la osteogénesis imperfecta y el raquitismo, fracturas con traumatismos mínimos.

Actuación ante la sospecha

El niño debe ingresar, por su gravedad y para protegerlo mientras se completa el estudio. El tratamiento es de soporte neurocrítico: control de la vía aérea, de las convulsiones y de la hipertensión intracraneal, con evacuación quirúrgica del hematoma cuando es necesario. En España, los profesionales sanitarios tienen el deber de comunicar la sospecha de violencia sobre un menor a los servicios sociales y, cuando hay lesiones, emitir el parte de lesiones al juzgado; conviene valorar también a los hermanos. El pronóstico neurológico es grave: una parte importante de los supervivientes queda con epilepsia, déficits motores, cognitivos o visuales.

La respuesta a la pregunta 77 del MIR 2021

El lactante de la pregunta, de 4 meses, reúne encefalopatía, hematoma subdural, hemorragias retinianas y una fractura del arco posterior de una costilla, sin ningún traumatismo que lo explique. Es el patrón del traumatismo craneal por maltrato, y la fractura costal posterior, por su mecanismo de compresión torácica, es la pieza que más lo apoya. El diagnóstico más probable es el maltrato físico, la opción 1.