Disfonía espasmódica aductora y toxina botulínica

Qué es la disfonía espasmódica

La disfonía espasmódica es una distonía focal de la laringe: contracciones involuntarias e intermitentes de los músculos intrínsecos laríngeos que aparecen al hablar. Es un trastorno neurológico de origen central, relacionado con una alteración del control motor en los circuitos de los ganglios basales y sus conexiones, no una lesión de las cuerdas vocales ni un problema psicológico, aunque durante mucho tiempo se confundió con una disfonía psicógena.

Afecta con más frecuencia a mujeres y suele comenzar en la edad media de la vida, de forma insidiosa. Como otras distonías, es específica de la tarea: se manifiesta en el habla conversacional, mientras que la risa, el llanto, el susurro o, a menudo, el canto se conservan mucho mejor. El estrés y el uso prolongado de la voz la empeoran. Puede coexistir con un temblor vocal o con distonías de otras localizaciones, como el blefaroespasmo o la distonía cervical.

Formas clínicas: aductora y abductora

Rasgo	Aductora	Abductora
Frecuencia	La gran mayoría de los casos	Mucho menos frecuente
Músculos implicados	Aductores, sobre todo el tiroaritenoideo	Abductor: cricoaritenoideo posterior
Qué ocurre en la glotis	Cierre glótico excesivo e intermitente	Apertura brusca de la glotis al hablar
Cómo suena la voz	Tensa, estrangulada, con cortes de voz	Soplada, con pausas de aire, sobre todo en consonantes sordas
Dónde se infiltra la toxina	Tiroaritenoideo	Cricoaritenoideo posterior

Existen además formas mixtas, con rasgos de ambas.

Diagnóstico clínico y diagnóstico diferencial

Es esencialmente clínico, basado en la escucha de la voz durante el habla conectada y en tareas que la provocan o la alivian. La exploración endoscópica, con fibrolaringoscopia flexible, permite ver los espasmos durante la fonación y, sobre todo, descartar lesiones estructurales de las cuerdas vocales o una parálisis. El análisis acústico documenta las interrupciones de la voz y sirve para seguir la respuesta al tratamiento.

El diagnóstico diferencial más importante es la disfonía por tensión muscular, un trastorno funcional que no tiene carácter intermitente ni específico de tarea y que sí mejora con logopedia. También hay que distinguirla del temblor vocal esencial, que produce oscilaciones rítmicas de la voz y con frecuencia la acompaña, y de la disfonía psicógena.

Tratamiento: la toxina botulínica

No hay tratamiento curativo; el objetivo es controlar los síntomas. El tratamiento de elección de la forma aductora es la infiltración de toxina botulínica tipo A en el músculo tiroaritenoideo.

Mecanismo

La toxina impide la liberación de acetilcolina en la placa motora y produce una denervación química parcial y reversible. El músculo queda debilitado lo justo para que los espasmos dejen de cerrar la glotis de forma brusca, sin perder la capacidad de fonar.

Cómo se administra

Se inyecta por vía percutánea, a través de la membrana cricotiroidea y habitualmente guiada por electromiografía, o por vía endoscópica. Puede ser unilateral o bilateral, y la dosis se ajusta a la respuesta de cada paciente. El efecto aparece a los pocos días y dura unos meses, por lo que las infiltraciones se repiten cuando reaparecen los síntomas.

Efectos adversos

Los más habituales son una voz soplada y débil y una disfagia leve, con algún atragantamiento con líquidos, en las primeras semanas tras la inyección. Son transitorios y se reducen ajustando la dosis. En la forma abductora, la infiltración del cricoaritenoideo posterior obliga a más cautela, porque debilitar ambos abductores compromete la apertura de la glotis.

Logopedia, fármacos orales y cirugía

• Logopedia. Útil como complemento para mejorar la técnica vocal y reducir la tensión compensadora, pero por sí sola no controla la distonía.
• Fármacos orales. Anticolinérgicos, benzodiacepinas o relajantes musculares tienen un beneficio escaso y efectos sistémicos que limitan su uso.
• Cirugía. La sección del nervio recurrente fue un tratamiento histórico, abandonado porque produce una parálisis cordal permanente y los síntomas recidivaban. Hoy se reservan para casos refractarios a la toxina, en centros con experiencia, técnicas como la denervación y reinervación selectiva de los aductores, la miectomía del tiroaritenoideo o la tiroplastia de expansión.

La respuesta a la pregunta 63 del MIR 2021

La paciente tiene una disfonía espasmódica aductora, una distonía focal en la que el músculo tiroaritenoideo cierra la glotis de forma involuntaria al hablar. El tratamiento indicado es la infiltración de toxina botulínica en ese músculo, que lo debilita de forma reversible y reduce los espasmos durante unos meses: la respuesta correcta es la opción 4.