Leucemia aguda mieloide con bastones de Auer

Qué son los bastones de Auer

Los bastones de Auer son inclusiones citoplasmáticas alargadas, rectas o en forma de aguja, que con las tinciones hematológicas habituales se ven de color rojizo o violáceo. Se forman por la fusión y cristalización anómala de los gránulos azurófilos primarios, los mismos que contienen la mieloperoxidasa. Por eso comparten sus propiedades citoquímicas: son positivos para la mieloperoxidasa y para el negro Sudán B.

Su valor diagnóstico deriva de ese origen. Los gránulos primarios cargados de mieloperoxidasa son propios de los precursores de la serie granulocítica y, en menor medida, monocítica. Un blasto que contiene un bastón de Auer está demostrando, solo con el microscopio, que pertenece a la línea mieloide.

En qué enfermedades aparecen los bastones de Auer

• Leucemia aguda mieloide: es el contexto típico. Se encuentran en una parte de los casos, no en todos, de modo que su ausencia no descarta una LAM.
• Leucemia promielocítica aguda: los promielocitos anómalos pueden contener numerosos bastones agrupados en haces, las llamadas células en astillero (faggot cells).
• Otras neoplasias mieloides: síndromes mielodisplásicos con exceso de blastos y leucemia mielomonocítica crónica.

Los linfoblastos y las células de las neoplasias linfoides maduras o de células plasmáticas carecen de gránulos primarios con mieloperoxidasa y no forman verdaderos bastones de Auer.

Cómo se diagnostica una leucemia aguda mieloide

La sospecha suele surgir por una citopenia, con o sin leucocitosis, y la presencia de blastos en sangre periférica. El diagnóstico exige estudiar la médula ósea, demostrar el porcentaje de blastos y su estirpe, y caracterizar la enfermedad desde el punto de vista genético.

Porcentaje de blastos

El umbral clásico es de al menos un 20 % de blastos en médula ósea o sangre periférica. Las clasificaciones vigentes, la de la OMS y la de consenso internacional, rebajan o eliminan ese umbral cuando existe una alteración genética definitoria, como la t(15;17), la t(8;21) o la inv(16), porque la biología manda sobre el recuento.

Estirpe: morfología, citoquímica e inmunofenotipo

Rasgo	Leucemia aguda mieloide	Leucemia aguda linfoblástica
Morfología	Blastos a menudo grandes, con más citoplasma, granulación y posibles bastones de Auer	Blastos pequeños o medianos, citoplasma escaso, sin gránulos
Mieloperoxidasa y negro Sudán B	Positivos	Negativos
Esterasa inespecífica	Positiva en las formas con diferenciación monocítica	Negativa
Inmunofenotipo	CD13, CD33, CD117, mieloperoxidasa citoplasmática	Línea B: CD19, CD79a, CD10, TdT. Línea T: CD3 citoplasmático, CD7

La citometría de flujo es hoy la prueba que asigna la estirpe con más precisión, pero la morfología conserva un papel inmediato: un bastón de Auer en el frotis orienta el diagnóstico antes de disponer del inmunofenotipo.

Citogenética y biología molecular

El cariotipo y el estudio molecular (entre otros, NPM1, FLT3, CEBPA, TP53 y los reordenamientos recurrentes) definen el subtipo, estratifican el riesgo según la European LeukemiaNet y condicionan el tratamiento, incluida la indicación de trasplante alogénico y el uso de terapias dirigidas.

La leucemia promielocítica aguda, la que no puede esperar

Cuando el frotis muestra promielocitos anómalos con abundantes bastones de Auer, la sospecha de leucemia promielocítica aguda es una urgencia. Se debe a la t(15;17), que produce el gen de fusión PML::RARA, y se asocia a una coagulopatía grave, con coagulación intravascular diseminada e hiperfibrinólisis, responsable de hemorragias precoces potencialmente mortales. Ante la sospecha morfológica se inicia el ácido transretinoico sin esperar a la confirmación genética y se corrige la coagulopatía. Con ácido transretinoico y trióxido de arsénico, es la leucemia aguda mieloide de mejor pronóstico.

La respuesta a la pregunta 5 del MIR 2021

La imagen muestra blastos con inclusiones citoplasmáticas alargadas en forma de bastón, es decir, bastones de Auer. Como proceden de los gránulos azurófilos primarios, demuestran la estirpe mieloide de esos blastos y orientan a una leucemia aguda mieloide, que es la opción 3. Las neoplasias linfoides y de células plasmáticas no tienen la maquinaria granular que permite formarlos.