Intoxicación por insecticidas organofosforados

Qué son los organofosforados y cómo entran en el organismo

Los organofosforados son ésteres del ácido fosfórico y sus derivados que se usan como insecticidas en la agricultura y, en forma de compuestos mucho más potentes, como agentes nerviosos de guerra (sarín, tabún, VX). Forman, junto con los carbamatos, el grupo de los inhibidores de la colinesterasa. La intoxicación puede ser accidental, laboral o voluntaria, y en muchos países agrícolas es una causa importante de muerte por autolisis.

Son compuestos muy liposolubles. Se absorben por vía digestiva, por inhalación y a través de la piel y las mucosas intactas. La vía cutánea es la típica de la intoxicación laboral del agricultor que fumiga sin protección, y explica que el personal sanitario pueda contaminarse al manipular la ropa o la piel del paciente. Algunos compuestos, por su liposolubilidad, se acumulan en la grasa y se liberan después, lo que prolonga el cuadro.

Mecanismo de acción: inhibición de la acetilcolinesterasa

La acetilcolinesterasa hidroliza la acetilcolina en la hendidura sináptica y termina así su efecto. Los organofosforados fosforilan el residuo de serina del centro activo de la enzima y la inactivan. La acetilcolina se acumula y estimula de forma mantenida todos los receptores colinérgicos: muscarínicos (efectores parasimpáticos y glándulas sudoríparas), nicotínicos (placa motora y ganglios autónomos) y los del sistema nervioso central.

La unión es al principio potencialmente reversible, pero con el tiempo la enzima fosforilada pierde un grupo alquilo y queda inhibida de forma permanente: es el envejecimiento de la enzima. A partir de ese momento solo se recupera la actividad a medida que se sintetiza enzima nueva. La velocidad del envejecimiento varía mucho entre compuestos. Los carbamatos, en cambio, carbamilan la enzima de forma transitoria, no la envejecen y producen cuadros más breves.

Clínica: el síndrome colinérgico

Receptores	Manifestaciones
Muscarínicos	Miosis, visión borrosa, lagrimeo, sialorrea, sudoración, broncorrea y broncoespasmo, bradicardia, vómitos, diarrea, dolor abdominal, incontinencia urinaria
Nicotínicos	Fasciculaciones, calambres, debilidad muscular y parálisis, incluida la de los músculos respiratorios; por estímulo ganglionar, taquicardia e hipertensión
Sistema nervioso central	Ansiedad, confusión, ataxia, convulsiones, depresión respiratoria y coma

El cuadro inicial suele estar dominado por los signos muscarínicos, y los nicotínicos aparecen o se hacen evidentes después. La mezcla de efectos explica que la frecuencia cardiaca y el tamaño pupilar puedan variar, aunque la miosis con secreciones abundantes es el patrón característico. La muerte se produce sobre todo por insuficiencia respiratoria, en la que se suman la broncorrea, el broncoespasmo, la parálisis de los músculos respiratorios y la depresión del centro respiratorio. El curso suele ser progresivo a lo largo de horas, con margen para el tratamiento si se reconoce a tiempo.

Cuadros diferidos

• Síndrome intermedio: tras superar la fase aguda, aparece debilidad de la musculatura proximal de los miembros, de la flexión del cuello, de pares craneales y de los músculos respiratorios. Puede requerir ventilación mecánica y no responde a la atropina.
• Neuropatía retardada: polineuropatía sensitivomotora distal, de predominio motor, que aparece semanas después con algunos compuestos, por inhibición de la esterasa diana de neuropatía.

Diagnóstico: clínica y actividad de la colinesterasa

Es clínico: antecedente de exposición y un síndrome colinérgico, a veces acompañado del olor característico del disolvente. La determinación de la actividad de la colinesterasa lo confirma. La eritrocitaria refleja mejor la inhibición de la enzima sináptica; la plasmática (butirilcolinesterasa) es más accesible pero menos específica, porque se reduce también en hepatopatías, desnutrición o por variantes genéticas. El tratamiento no debe esperar al resultado.

Tratamiento: descontaminación, atropina y oximas

1. Descontaminación: retirar la ropa y lavar la piel con agua y jabón, con protección del personal.
2. Vía aérea y ventilación: aspiración de secreciones, oxígeno e intubación si es necesaria. La succinilcolina debe evitarse, porque la metaboliza la butirilcolinesterasa inhibida y su efecto se prolonga.
3. Atropina: antagoniza los efectos muscarínicos, no los nicotínicos. Se administra en dosis crecientes y repetidas hasta conseguir la atropinización, cuyo objetivo principal es secar las secreciones bronquiales; la miosis no es una buena guía. Las dosis necesarias pueden ser muy superiores a las habituales.
4. Oximas (pralidoxima, obidoxima): reactivan la enzima si se administran antes de que envejezca y actúan también sobre la placa motora. Su beneficio clínico en la intoxicación por plaguicidas es discutido.
5. Benzodiacepinas para las convulsiones y la agitación.

La respuesta a la pregunta 43 del MIR 2021

Todo el cuadro clínico y el tratamiento derivan de un único mecanismo: los organofosforados inhiben la acetilcolinesterasa y provocan la acumulación de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas. Esa acción anticolinesterásica es la afirmación correcta, la opción 4, y es la que justifica el uso de la atropina y de las oximas.