Neutropenia febril y aspergilosis invasiva

Qué es la aspergilosis pulmonar invasiva

Es la infección del parénquima pulmonar por hongos filamentosos del género Aspergillus, sobre todo A. fumigatus, cuyas esporas se inhalan del ambiente de forma constante. En el sujeto sano los macrófagos alveolares y los neutrófilos las eliminan; cuando faltan los neutrófilos, el hongo germina, forma hifas e invade el tejido.

El principal factor de riesgo es la neutropenia profunda y prolongada: leucemias agudas en inducción, especialmente la mieloide, síndromes mielodisplásicos y trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, donde se suman la enfermedad de injerto contra receptor y los corticoides. También la favorecen los corticoides a dosis altas, el trasplante de órgano sólido y, en el paciente crítico, la gripe grave y la COVID-19.

Fisiopatología: la angioinvasión

La aspergilosis invasiva es una infección angioinvasiva. Las hifas atraviesan la pared de los vasos pulmonares, producen trombosis e infarto hemorrágico del parénquima y pueden diseminarse por vía hematógena al cerebro y a otros órganos. Esta secuencia explica los signos radiológicos y su evolución en el tiempo.

Neutropenia febril que no responde a los antibióticos

En el paciente neutropénico con fiebre se inicia de inmediato un betalactámico de amplio espectro con actividad antipseudomónica. Si la fiebre persiste varios días pese a ese tratamiento y la neutropenia va a prolongarse, hay que buscar una infección fúngica invasiva por hongos filamentosos. Hoy se prefiere una estrategia guiada por la TC de tórax y los biomarcadores, que permite tratar antes y evita antifúngicos innecesarios, frente al tratamiento empírico basado solo en la fiebre.

Diagnóstico por imagen

La radiografía simple es poco sensible; la TC de tórax es la prueba de elección y debe hacerse pronto.

• Signo del halo: nódulo o consolidación rodeado de un halo en vidrio deslustrado, que corresponde a la hemorragia alrededor del infarto. Es el hallazgo precoz típico en el neutropénico y desaparece en pocos días, de ahí la importancia de no retrasar la TC. No es exclusivo: lo producen también la mucormicosis, otras infecciones angioinvasivas y algunas lesiones hemorrágicas.
• Signo del creciente aéreo: semiluna de aire que separa el tejido necrótico del pulmón vecino. Aparece más tarde, coincidiendo con la recuperación de los neutrófilos, y refleja la retracción del tejido necrótico, no el fracaso del tratamiento.
• Signo del halo invertido: vidrio deslustrado central rodeado de un anillo de consolidación. En el paciente hematológico orienta más a mucormicosis.

Diagnóstico microbiológico

El galactomanano es un antígeno de la pared de Aspergillus que se detecta en suero y en el lavado broncoalveolar, donde es más sensible. Su rendimiento disminuye si el paciente recibe profilaxis con antifúngicos activos frente a hongos filamentosos. El beta-D-glucano detecta varios hongos, pero no es específico de Aspergillus y no detecta los mucorales. El cultivo y la PCR completan el estudio. La enfermedad probada exige demostrar hifas invadiendo el tejido o aislar el hongo en una muestra obtenida de forma estéril de la lesión.

Los criterios de la EORTC/MSGERC clasifican la enfermedad fúngica invasiva como probada, probable o posible según se combinen el factor del huésped, los hallazgos radiológicos y la evidencia micológica.

Tratamiento antifúngico y profilaxis

Situación	Fármaco	Comentario
Primera línea	Voriconazol o isavuconazol	Voriconazol requiere niveles plasmáticos y vigilar interacciones, alteraciones visuales y hepatotoxicidad; isavuconazol tiene mejor tolerancia
Alternativa	Anfotericina B liposomal	Útil si no puede descartarse mucormicosis, frente a la que el voriconazol no es activo
Rescate o combinación	Equinocandinas	No se recomiendan en monoterapia como primera opción
Profilaxis	Posaconazol	En pacientes de alto riesgo, como la inducción de la leucemia mieloide aguda o la enfermedad de injerto contra receptor

El antifúngico se inicia en cuanto hay sospecha fundada, sin esperar a la confirmación, porque el retraso empeora el pronóstico. La recuperación de los neutrófilos es uno de los factores que más influyen en la evolución.

La respuesta a la pregunta 16 del MIR 2021

La paciente de la pregunta está en plena inducción de una leucemia aguda, con menos de 0,5 × 10⁹ neutrófilos por litro y fiebre que no cede con los antibióticos, y su TC muestra un nódulo pulmonar rodeado de un halo en vidrio deslustrado. Es el escenario y el signo radiológico precoz característicos de la infección por hongos filamentosos angioinvasivos, entre los que Aspergillus es con mucho el más frecuente: la respuesta correcta es la opción 2, aspergilosis invasiva. La neumonía por Pneumocystis, propia de la inmunodeficiencia celular, da otro patrón radiológico, difuso y bilateral.