Aspergilosis broncopulmonar alérgica diagnóstico

Qué es la aspergilosis broncopulmonar alérgica

La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una reacción de hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus que coloniza la vía aérea. No es una infección invasiva: el hongo crece en el moco bronquial sin invadir el tejido, y el daño lo produce la respuesta inmunitaria. Aparece casi siempre sobre dos terrenos, el asma y la fibrosis quística, y se debe sospechar ante un asma de difícil control, con exacerbaciones repetidas, infiltrados pulmonares cambiantes o expectoración de tapones mucosos de color parduzco.

Los cuadros equivalentes causados por otros hongos se agrupan bajo el nombre de micosis broncopulmonar alérgica; el término ABPA se reserva para A. fumigatus, responsable de la gran mayoría de los casos.

Fisiopatología: por qué el diagnóstico es inmunológico

Las esporas de A. fumigatus, por su pequeño tamaño y su capacidad de crecer a temperatura corporal, germinan en el moco espeso de los bronquios de estos pacientes. Los antígenos del hongo desencadenan una respuesta inflamatoria de tipo Th2, con producción intensa de IgE total y específica, IgG frente al hongo y eosinofilia. La inflamación eosinofílica mantenida y los tapones de moco dañan la pared bronquial y dan lugar a bronquiectasias, que en la ABPA son característicamente centrales, de los bronquios proximales. Sin tratamiento, la enfermedad puede evolucionar hacia la fibrosis.

Como el mecanismo es la sensibilización, las pruebas que definen la enfermedad son las que la demuestran: la IgE específica frente a A. fumigatus o la prueba cutánea de lectura inmediata, la IgE total y la IgG o las precipitinas frente al hongo.

Criterios diagnósticos

Los criterios más utilizados son los del grupo de trabajo de la International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM). Parten de una condición predisponente y exigen dos criterios obligatorios y al menos dos de otros tres.

Componente	Qué incluye
Condición predisponente	Asma o fibrosis quística
Obligatorios (ambos)	Sensibilización a A. fumigatus: IgE específica elevada o prueba cutánea inmediata positiva. IgE total sérica muy elevada
Adicionales (al menos dos)	IgG o precipitinas frente a A. fumigatus. Opacidades radiológicas compatibles. Eosinofilia en sangre en pacientes sin tratamiento con corticoides

En la formulación original, la IgE total debía superar las 1.000 UI/mL, aunque se admitía un valor menor si se cumplían los demás criterios; las revisiones posteriores han rebajado ese umbral. La IgE específica tiene una sensibilidad muy alta, por lo que es la prueba de cribado razonable en todo asmático de difícil control: si es negativa, la ABPA es muy improbable. Su especificidad es menor, porque muchos asmáticos están sensibilizados a Aspergillus sin tener ABPA; por eso se exige el conjunto de criterios y no una sola prueba.

Imagen y otras pruebas

La TC de tórax de alta resolución es la prueba de imagen de referencia. Las bronquiectasias centrales son el hallazgo más característico, junto con los tapones de moco que rellenan los bronquios y dan imágenes en «dedo de guante». El moco de alta atenuación, más denso que el músculo paravertebral, es muy sugestivo de la enfermedad. En la radiografía pueden verse infiltrados fugaces que cambian de localización.

La broncoscopia no forma parte de los criterios. Puede extraer tapones de moco con hifas o ayudar a descartar otros diagnósticos, pero no demuestra la hipersensibilidad que define la ABPA. El cultivo de esputo con Aspergillus es frecuente y aporta poco, porque el hongo puede colonizar la vía aérea sin causar la enfermedad.

Tratamiento y seguimiento

El objetivo es controlar la inflamación, prevenir las exacerbaciones y evitar el daño bronquial progresivo. Los corticoides orales son el tratamiento de la fase aguda; el itraconazol es una alternativa o un complemento que reduce la carga fúngica y ayuda a disminuir la dosis de corticoides. En pacientes con exacerbaciones repetidas o dependencia de corticoides se emplean otros azoles y fármacos biológicos dirigidos a la IgE o a la inflamación de tipo 2. La IgE total sirve para el seguimiento: su descenso indica respuesta y un aumento significativo anuncia una exacerbación.

La respuesta a la pregunta 145 del MIR 2021

En un asmático con bronquiectasias centrales, la prueba que apoya la sospecha de ABPA es la que demuestra la sensibilización a A. fumigatus, uno de los dos criterios obligatorios del diagnóstico. Por eso la respuesta correcta es la opción 2, la IgE específica frente a Aspergillus fumigatus.