Rentabilidad diagnóstica de la percusión cardiaca

La exploración física del corazón: cuatro maniobras con rendimiento desigual

La exploración cardiaca clásica sigue el orden inspección, palpación, percusión y auscultación. Las cuatro forman parte de la semiología tradicional, pero no aportan lo mismo. Su valor diagnóstico se mide como el de cualquier prueba: por su capacidad para detectar la enfermedad cuando está (sensibilidad), para descartarla cuando no está (especificidad) y por la concordancia entre exploradores distintos. Con esos criterios, la auscultación y la valoración del pulso venoso y del latido de la punta conservan un papel clínico real; la percusión, en cambio, ha quedado prácticamente sustituida por la imagen.

Inspección: el cuello y el precordio

La inspección empieza fuera del tórax. El pulso venoso yugular, observado en la yugular interna derecha con el paciente reclinado, refleja la presión de la aurícula derecha y es uno de los datos más útiles de la exploración cardiovascular. Su altura estima la presión venosa central, el reflujo hepatoyugular ayuda a reconocer la congestión, y el análisis de sus ondas orienta a diagnósticos concretos: la onda a desaparece en la fibrilación auricular, las ondas a «en cañón» aparecen en la disociación auriculoventricular, la onda v prominente sugiere insuficiencia tricuspídea y el signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa con la inspiración) se asocia a pericarditis constrictiva.

En el precordio se buscan latidos visibles, deformidades torácicas y cicatrices de cirugía previa, y en la piel y las mucosas, la cianosis central o periférica.

Palpación: el latido de la punta y los frémitos

El latido de la punta se palpa en condiciones normales en el quinto espacio intercostal izquierdo, a la altura de la línea medioclavicular, como un impulso breve y pequeño. Sus alteraciones tienen traducción anatómica:

• Desplazado hacia abajo y hacia fuera, y más extenso: dilatación del ventrículo izquierdo.
• Sostenido y enérgico, sin desplazamiento marcado: hipertrofia por sobrecarga de presión, como en la estenosis aórtica o la hipertensión.
• Latido paraesternal izquierdo: sobrecarga del ventrículo derecho.

La palpación detecta además los frémitos, vibraciones que corresponden a soplos intensos: en la escala de Levine, un soplo con frémito es de grado 4 o superior.

Por qué la percusión cardiaca rinde tan poco

La percusión intenta delimitar el área de matidez cardiaca para estimar el tamaño del corazón. El problema es que el corazón está rodeado de pulmón, de grasa y de partes blandas que modifican el sonido con independencia de la silueta cardiaca:

• La obesidad y las mamas amortiguan el sonido y hacen difícil localizar el borde.
• El enfisema interpone pulmón hiperinsuflado y reduce la matidez aunque el corazón esté aumentado.
• Un derrame pleural izquierdo o una consolidación vecina producen matidez que se confunde con la cardiaca.

El resultado es una maniobra poco reproducible, con mala concordancia entre exploradores, que detecta mal la cardiomegalia y no permite distinguir si un aumento de matidez se debe a dilatación de cavidades, a hipertrofia o a un derrame pericárdico. Por eso el tamaño del corazón no se valora con la exploración física, sino con la radiografía de tórax (un índice cardiotorácico mayor de 0,5 en proyección posteroanterior indica cardiomegalia) y, sobre todo, con el ecocardiograma, que mide cada cavidad, el grosor de las paredes y el pericardio.

Auscultación: la maniobra de mayor rendimiento

La auscultación en los focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral identifica hallazgos que ninguna otra maniobra ofrece: los soplos (su momento en el ciclo, su localización, su irradiación y su intensidad), los extratonos (tercer ruido en la sobrecarga de volumen o la disfunción ventricular, cuarto ruido en el ventrículo rígido), los chasquidos de apertura, los clics, los desdoblamientos de los ruidos y el roce pericárdico. Las maniobras dinámicas —inspiración, Valsalva, cuclillas, bipedestación— ayudan a separar unos soplos de otros, como el aumento de los soplos derechos con la inspiración o el de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva con el Valsalva.

Su rendimiento depende de la lesión y de la experiencia del explorador, y no sustituye al ecocardiograma, pero es la maniobra que más orienta el diagnóstico y la que con más frecuencia motiva pedir un ecocardiograma.

Maniobra	Qué aporta	Principal limitación
Inspección	Pulso venoso yugular, latidos visibles, cianosis	Depende de la constitución y la colocación del paciente
Palpación	Latido de la punta, frémitos, latido del ventrículo derecho	Difícil en obesos y en el enfisema
Percusión	Estimación grosera del área cardiaca	Poco reproducible, interferida por pulmón, grasa y derrame
Auscultación	Soplos, extratonos, chasquidos, roces	Depende de la experiencia del explorador

La respuesta a la pregunta 136 del MIR 2021

La pregunta pide la maniobra de la exploración cardiaca con menor sensibilidad y especificidad. Es la percusión, la opción 3: no ofrece un dato fiable que no se obtenga mejor con otra herramienta, porque la estimación del tamaño cardiaco, que es lo único que pretende, queda distorsionada por el tejido que rodea al corazón y es mucho más precisa con la radiografía de tórax y el ecocardiograma.