Transfusión masiva y shock hemorrágico

El shock hemorrágico en el paciente traumatizado

En el traumatismo grave, cualquier shock se considera hemorrágico mientras no se demuestre lo contrario. La hemorragia es la principal causa de muerte evitable en las primeras horas tras el accidente, y el objetivo no es normalizar las cifras de tensión arterial, sino detener el sangrado y reponer lo que se pierde: hematíes, factores de coagulación y plaquetas.

Los signos aparecen en un orden bastante predecible. Primero la taquicardia y la vasoconstricción cutánea (palidez, frialdad, sudoración), después la taquipnea y la disminución de la presión de pulso, y más tarde la hipotensión y la alteración del nivel de conciencia. Un adulto joven compensa mucho: cuando ya está hipotenso, como el paciente de la pregunta, la pérdida suele ser de al menos un 30 % de la volemia. Los betabloqueantes, la edad avanzada o el entrenamiento físico pueden enmascarar la taquicardia.

La respuesta a la reposición inicial como herramienta diagnóstica

El programa ATLS del American College of Surgeons propone usar la respuesta al primer bolo de líquidos para estimar si el paciente sigue sangrando y qué necesita. El bolo inicial es de 1 litro de cristaloide templado en el adulto y de 20 ml/kg en el niño. Según cómo evolucionen la frecuencia cardiaca, la tensión arterial, la perfusión periférica y la diuresis, el paciente se clasifica en uno de tres grupos.

	Respuesta rápida	Respuesta transitoria	Respuesta mínima o nula
Signos vitales	Se normalizan y se mantienen	Mejoran y vuelven a empeorar	Siguen alterados
Pérdida estimada	Mínima (10-20 %)	Moderada y mantenida (20-40 %)	Grave (más del 40 %)
Necesidad de sangre	Baja	Moderada o alta	Inmediata
Tipo de sangre	Con pruebas cruzadas	Específica de grupo	De emergencia (grupo O)
Intervención para controlar el sangrado	Posible	Probable	Muy probable

El respondedor transitorio es el que mejor ilustra la lógica del sistema: el bolo ha rellenado momentáneamente el espacio vascular, pero la hemorragia continúa y el beneficio se diluye en minutos. Insistir con más cristaloides solo lo retrasa y lo agrava.

Qué sangre transfundir y cuándo

La elección depende del tiempo del que se disponga, porque cada nivel de compatibilidad tarda más en conseguirse.

• Sangre con pruebas cruzadas completas: la más segura, pero la prueba lleva alrededor de una hora. Es la propia del paciente estable que quizá necesite una transfusión diferida.
• Sangre específica de grupo: compatible en ABO y Rh, se obtiene en pocos minutos en la mayoría de los bancos de sangre. Es la indicada cuando el paciente sangra pero el grupo puede determinarse a su llegada, como en el respondedor transitorio.
• Sangre de emergencia del grupo O: se transfunde sin esperar a conocer el grupo. Se reserva para el que no responde o la hemorragia exanguinante. El O Rh negativo se prioriza en mujeres en edad fértil, para evitar la sensibilización frente al antígeno D; en varones puede usarse O Rh positivo cuando el negativo escasea.

Siempre que sea posible, la muestra para el grupo y las pruebas cruzadas se extrae antes de iniciar cualquier transfusión.

Más allá de los hematíes: la reanimación de control de daños

Los cristaloides en exceso diluyen los factores de coagulación y las plaquetas, enfrían al paciente y favorecen la acidosis. Hipotermia, acidosis y coagulopatía se potencian entre sí y forman la llamada tríada letal del traumatismo. Por eso la reanimación actual del shock hemorrágico se basa en varios principios:

• Limitar los cristaloides e introducir hemoderivados pronto.
• Hipotensión permisiva hasta controlar el sangrado, con objetivos de tensión más bajos de lo normal, salvo en el traumatismo craneoencefálico grave, en el que la perfusión cerebral obliga a no tolerarla.
• Cuando se prevé una transfusión masiva, activar el protocolo correspondiente, con concentrados de hematíes, plasma y plaquetas en proporciones equilibradas.
• Ácido tranexámico precoz, dentro de las tres primeras horas tras el traumatismo.
• Prevención activa de la hipotermia y vigilancia del calcio iónico, que cae con la transfusión de grandes volúmenes.

Ninguna de estas medidas sustituye al control del foco. El respondedor transitorio necesita una valoración quirúrgica precoz y, según el origen, cirugía de control de daños, embolización o fijación pélvica.

El volumen del bolo inicial ha cambiado con las ediciones del ATLS: en el adulto se pautaban antes 1-2 litros y las ediciones recientes lo han reducido a 1 litro, desaconsejando la infusión agresiva de cristaloides. Los 20 ml/kg del enunciado, que en un adulto de peso medio suponen algo más de un litro, encajan en ambas pautas. Lo que no ha cambiado es la clasificación por respuesta ni el tipo de sangre que corresponde a cada grupo.

La respuesta a la pregunta 104 del MIR 2021

El paciente presenta un shock hemorrágico postraumático que mejora tras el bolo de cristaloides y vuelve a deteriorarse a su llegada al hospital: es un respondedor transitorio. Sigue sangrando y necesita transfusión, pero esa mejoría temporal da el margen suficiente para determinar su grupo y transfundir sangre específica de grupo. La respuesta correcta es la opción 1.