Control del foco en shock séptico

Qué es el control del foco en la sepsis

Controlar el foco es el conjunto de medidas físicas que eliminan el origen de la infección, impiden que siga contaminando y restauran la anatomía y la función cuando es posible. Incluye el drenaje de abscesos y colecciones, el desbridamiento de tejido necrótico infectado, la retirada de dispositivos colonizados y la corrección de la causa anatómica: cierre o resección de una víscera perforada, descompresión de una vía biliar o urinaria obstruida.

En el shock séptico —la sepsis que necesita vasopresores para mantener una presión arterial media de al menos 65 mmHg y cursa con lactato elevado pese a una reposición adecuada de volumen— el control del foco forma parte del tratamiento etiológico junto con el antibiótico.

Por qué el foco perpetúa el shock

Una colección cerrada, una perforación o una obstrucción infectada son reservorios con una carga bacteriana muy alta, poco perfundidos y con pH bajo, en los que el antibiótico penetra mal y pierde actividad. Mientras persisten, siguen liberando microorganismos y productos bacterianos a la circulación y mantienen la respuesta inflamatoria desregulada que define la sepsis. Por eso un paciente con un foco no drenado a menudo no se estabiliza por mucho volumen y noradrenalina que reciba: la inestabilidad es consecuencia del foco y no una razón para posponer su tratamiento.

Qué focos son abordables

Foco	Medida de control
Absceso intraabdominal, empiema, colección profunda	Drenaje percutáneo guiado por imagen o quirúrgico
Colangitis aguda por obstrucción biliar	Drenaje biliar, de preferencia endoscópico (CPRE) o percutáneo
Pielonefritis obstructiva	Nefrostomía percutánea o catéter ureteral
Perforación de víscera hueca, peritonitis	Cirugía: cierre, resección o derivación
Infección necrosante de partes blandas	Desbridamiento quirúrgico amplio y urgente
Catéter vascular u otro dispositivo infectado	Retirada del dispositivo

El primer paso es buscarlo: ante una sepsis, la historia, la exploración y la imagen dirigida deben identificar o descartar con rapidez un diagnóstico anatómico que requiera una intervención urgente.

Cuándo: tan pronto como sea posible

Las guías de la Surviving Sepsis Campaign recomiendan llevar a cabo la intervención necesaria tan pronto como sea médica y logísticamente factible. No se fija una espera previa: ni a que el paciente esté estable, ni a que deje los vasopresores, ni a que haya recibido un número determinado de dosis de antibiótico. La reanimación con fluidos y vasopresores, la antibioterapia empírica —en la primera hora cuando hay shock— y el control del foco se ponen en marcha en paralelo.

Tampoco existe un plazo a partir del cual el control deje de ser útil. El retraso empeora el pronóstico, pero un foco que sigue activo es indicación de actuar aunque el shock lleve muchas horas de evolución.

La excepción clásica es la necrosis pancreática infectada: en ella, la intervención precoz sobre tejido aún no delimitado empeora los resultados, y se prefiere diferirla y seguir una estrategia escalonada, empezando por el drenaje.

Cómo: la técnica eficaz menos agresiva

Entre varias opciones capaces de controlar el foco, se elige la que menos agresión fisiológica suponga: el drenaje percutáneo antes que la laparotomía si la colección lo permite, el drenaje biliar endoscópico antes que la cirugía en la colangitis. En el paciente muy inestable que necesita cirugía se aplica la filosofía de control de daños: una intervención breve que contenga la contaminación, con la reconstrucción diferida a cuando el paciente se haya recuperado.

Con los catéteres intravasculares que son probable origen de la infección, la recomendación es retirarlos en cuanto se disponga de otro acceso vascular.

La respuesta a la pregunta 102 del MIR 2021

En un paciente en shock séptico con un foco infeccioso abordable, el control del foco no se condiciona a la estabilidad hemodinámica, a la administración previa de antibiótico ni a un límite de horas de evolución: se realiza tan pronto como sea posible, a la vez que la reanimación y el antibiótico precoz. Es la opción 3, la única que recoge esa recomendación de las guías.