Pregunta 96 · Examen MIR 2020

Pericarditis aguda y derrame: dos problemas que se tratan distinto

La pericarditis aguda es la inflamación del pericardio. En los países desarrollados la mayoría de los casos son idiopáticos o víricos y evolucionan bien con tratamiento antiinflamatorio. El derrame pericárdico es la acumulación de líquido en el saco: en la pericarditis es un exudado inflamatorio, y su gravedad no depende tanto del volumen como de la velocidad con que se acumula y de la presión que genera. Un derrame grande abre la puerta al taponamiento, y eso cambia el manejo: el foco pasa de calmar la inflamación a proteger el llenado del corazón.

Diagnóstico de la pericarditis aguda

Se establece con al menos dos de estos cuatro criterios:

• Dolor torácico pericardítico: agudo, pleurítico, que mejora al inclinarse hacia delante.
• Roce pericárdico.
• Cambios electrocardiográficos: elevación difusa del ST de concavidad superior y descenso del PR.
• Derrame pericárdico nuevo o que empeora.

Los marcadores de inflamación (PCR) apoyan el diagnóstico y sirven para seguir la respuesta. La troponina elevada indica afectación miocárdica asociada (miopericarditis).

Cuándo ingresar: los criterios de mal pronóstico

La mayoría de los pacientes se trata de forma ambulatoria. El ingreso y el estudio etiológico se reservan a quienes tienen criterios de mal pronóstico:

Criterios mayores	Criterios menores
Fiebre superior a 38 °C	Miopericarditis
Inicio subagudo	Inmunosupresión
Derrame pericárdico grande	Traumatismo
Taponamiento cardiaco	Tratamiento anticoagulante oral
Falta de respuesta a los AINE tras una semana

En el ecocardiograma, el derrame se considera grande cuando el espacio libre en diástole supera los 20 mm. Un derrame grave es, por tanto, motivo de ingreso con monitorización y ecocardiografías seriadas.

Fisiopatología del taponamiento: por qué la precarga lo es todo

El pericardio tiene una curva presión-volumen en J: admite poco líquido sin cambios, pero, agotada su distensibilidad, pequeños aumentos de volumen disparan la presión. Cuando la presión intrapericárdica iguala las presiones de llenado, las cavidades derechas, de pared más fina, se colapsan en diástole; el volumen de cada latido cae y el gasto se mantiene a costa de taquicardia y vasoconstricción. Las presiones diastólicas de las cuatro cámaras tienden a igualarse.

La interdependencia ventricular explica el pulso paradójico: en la inspiración, el ventrículo derecho se llena más y, como el saco no se puede expandir, desplaza el tabique y reduce el llenado del izquierdo, con una caída de la presión sistólica mayor de 10 mmHg. A la exploración aparecen taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y tonos apagados; en el electrocardiograma, bajo voltaje y alternancia eléctrica. El ecocardiograma muestra el colapso diastólico de la aurícula y el ventrículo derechos y una vena cava inferior dilatada que no colapsa con la inspiración.

De esta fisiología sale la regla terapéutica central: el corazón comprimido solo se llena si la presión venosa supera a la intrapericárdica. Todo lo que reduce la precarga —diuréticos, nitratos y otros vasodilatadores— puede convertir un preataponamiento en un taponamiento o agravar uno ya establecido. La ventilación con presión positiva también empeora el retorno venoso y se evita mientras sea posible. Al contrario, en el paciente hipovolémico la reposición de volumen puede ayudar transitoriamente mientras se prepara el drenaje.

Tratamiento

De la inflamación

La primera línea es un AINE —ácido acetilsalicílico o ibuprofeno— en dosis altas con protección gástrica, junto con colchicina, que reduce las recurrencias. Se retira el AINE de forma gradual cuando se normalizan los síntomas y la PCR, y se limita el ejercicio intenso. Los corticoides en dosis bajas son de segunda línea, cuando hay contraindicación o fracaso de los AINE, o en causas concretas (enfermedades autoinmunes), porque favorecen las recurrencias.

Del derrame

El derrame inflamatorio se resuelve al controlar la inflamación, no al eliminar agua del organismo. El drenaje se indica en tres situaciones: taponamiento; derrame moderado o grande sintomático que no responde al tratamiento médico; y sospecha de etiología bacteriana o neoplásica, en la que además el líquido es diagnóstico. La pericardiocentesis guiada por ecocardiografía es la técnica habitual. Se prefiere el drenaje quirúrgico en la pericarditis purulenta con colecciones tabicadas, en el hemopericardio traumático y en el secundario a disección aórtica, donde la pericardiocentesis no está indicada como tratamiento de entrada.

La respuesta a la pregunta 96 del MIR 2020

Ante una pericarditis aguda con derrame grave, ingresar para vigilar el taponamiento, plantear la pericardiocentesis y tratar con AINE son medidas correctas. La medida incorrecta es administrar diuréticos: el líquido es un exudado inflamatorio que no se reabsorbe por esa vía, y la reducción de la precarga compromete el llenado de un corazón ya comprimido. La respuesta correcta es la opción 2.