Pregunta 86 · Examen MIR 2020

Qué es la terapia electroconvulsiva

La terapia electroconvulsiva (TEC) consiste en provocar, mediante un estímulo eléctrico breve aplicado sobre el cráneo, una crisis convulsiva generalizada con fines terapéuticos. En la práctica actual se realiza bajo anestesia general de corta duración y con relajación muscular, de modo que la crisis apenas tiene expresión motora, y con monitorización del electroencefalograma, del electrocardiograma y de la oxigenación.

Los electrodos pueden colocarse en posición bilateral (bitemporal o bifrontal) o unilateral derecha. La bilateral actúa algo más rápido; la unilateral derecha y los pulsos ultrabreves producen menos efectos cognitivos. El tratamiento se administra en una serie, habitualmente dos o tres sesiones por semana, y en los pacientes con recaídas frecuentes puede continuarse con sesiones de continuación o de mantenimiento más espaciadas.

Mecanismo de acción de la TEC

El mecanismo exacto no se conoce. La eficacia depende de que se produzca una crisis generalizada adecuada, y se le atribuyen cambios en varios sistemas de neurotransmisión (serotonina, noradrenalina, dopamina y GABA), un aumento de factores neurotróficos con efectos sobre la neuroplasticidad del hipocampo y la normalización del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. El aumento del umbral convulsivo a lo largo de las sesiones refleja un efecto anticonvulsivante que algunos autores relacionan con la respuesta clínica.

Indicaciones de la TEC

En la depresión grave, la TEC es el tratamiento con la tasa de respuesta más alta, y actúa más deprisa que los antidepresivos orales. Sus indicaciones se agrupan en dos situaciones: cuando se necesita una respuesta rápida porque la vida del paciente corre peligro, y cuando los fármacos han fracasado, no se toleran o entrañan un riesgo mayor que la propia TEC.

Cuadro	Cuándo se indica
Depresión mayor grave	Síntomas psicóticos, riesgo de suicidio elevado, rechazo de la comida o de los líquidos, estupor, resistencia o intolerancia a los antidepresivos
Catatonía	De cualquier origen, sobre todo si no responde a las benzodiacepinas o es una catatonía maligna
Manía	Episodios graves o resistentes al tratamiento farmacológico
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos	Formas agudas graves, catatónicas o con mala respuesta a los antipsicóticos, incluida la resistencia a la clozapina
Síndrome neuroléptico maligno	Cuando no responde a las medidas habituales

Poblaciones en las que es especialmente útil

En el anciano, la depresión grave se acompaña con frecuencia de síntomas psicóticos, de rechazo de la ingesta y de enfermedades que limitan el uso de fármacos; la respuesta a la TEC es buena y es una de sus indicaciones más establecidas. En el embarazo, la TEC permite tratar una depresión grave, una manía o una psicosis con rapidez y evitando la exposición del feto a varios psicofármacos; se considera un tratamiento seguro en cualquier trimestre, con monitorización fetal y ajustes anestésicos propios de la gestación.

Dónde no está indicada

La TEC no ha demostrado eficacia en los trastornos de ansiedad (trastorno de pánico, agorafobia, ansiedad generalizada, fobias), en los trastornos de la personalidad ni en las adicciones. En estos cuadros la gravedad no la convierte en una opción: el tratamiento sigue siendo la psicoterapia, sobre todo la cognitivo-conductual con exposición en los trastornos de ansiedad, y los fármacos indicados para cada uno, como los ISRS.

Contraindicaciones y efectos adversos de la TEC

Los textos clásicos citaban la hipertensión intracraneal como su única contraindicación absoluta; hoy no se reconocen contraindicaciones absolutas, sino situaciones de alto riesgo que obligan a valorar con cuidado el balance y a preparar al paciente: la hipertensión intracraneal o las lesiones cerebrales con efecto masa, el infarto de miocardio o el ictus recientes, los aneurismas o malformaciones vasculares con riesgo de rotura y el riesgo anestésico elevado.

Los efectos adversos más frecuentes son la confusión tras la sesión, la cefalea, las mialgias y las alteraciones de memoria. La amnesia anterógrada se recupera en las semanas siguientes al tratamiento; la retrógrada, para hechos cercanos a la serie de sesiones, puede persistir en parte. La mortalidad es muy baja, del orden de la de una anestesia general breve.

La respuesta a la pregunta 86 del MIR 2020

La pregunta pide la situación que no es indicación de TEC. La depresión mayor grave del anciano, la depresión durante el embarazo y las formas agudas de esquizofrenia forman parte de sus indicaciones reconocidas. La agorafobia, en cambio, es un trastorno de ansiedad, un grupo en el que la TEC no ha demostrado eficacia, y ni su gravedad ni la edad del paciente cambian esa valoración.

La respuesta correcta es la opción 3.