Pregunta 74 · Examen MIR 2020

Qué es la otitis externa difusa

La otitis externa aguda difusa es una inflamación, casi siempre infecciosa, de la piel que recubre el conducto auditivo externo (CAE). Se conoce como «oído del nadador» porque la humedad mantenida es su principal factor predisponente. Es una de las causas más frecuentes de otalgia en adultos y se diagnostica con la anamnesis y la otoscopia, sin pruebas complementarias en la mayoría de los casos.

El CAE mide unos 2,5 cm. Su tercio externo es cartilaginoso y tiene folículos pilosos y glándulas que producen el cerumen; los dos tercios internos son óseos, con una piel muy fina adherida al periostio. El cerumen, ligeramente ácido e hidrófobo, y la integridad de esa piel son la barrera que impide la infección.

Por qué se produce: etiología y factores de riesgo

Todo lo que altera la barrera del conducto la favorece: el baño y la humedad, que maceran la piel y alcalinizan el medio; los microtraumatismos por bastoncillos, uñas o la limpieza agresiva del cerumen; los audífonos y tapones; y las dermatosis del conducto, como la dermatitis seborreica o el eccema.

Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, solos o asociados. Los hongos (Aspergillus, Candida) causan una minoría de casos y se ven sobre todo tras tratamientos antibióticos tópicos prolongados; en la otomicosis predomina el prurito y se reconoce por los detritus algodonosos o con puntos negros en el conducto.

Clínica: el dolor al presionar el trago

La otalgia es el síntoma principal y puede ser muy intensa, desproporcionada para el tamaño de la zona afectada, porque la piel del conducto está pegada al cartílago y al hueso y el edema la distiende. Suele precederla el prurito. Se acompaña de otorrea, sensación de taponamiento e hipoacusia de transmisión leve, por el edema y los detritus que ocupan la luz.

El dato de exploración más útil es el dolor al presionar el trago o al traccionar el pabellón auricular, que moviliza el conducto inflamado; en la otitis media, cuyo foco está detrás del tímpano, estas maniobras no suelen ser dolorosas. En la otoscopia, que puede ser difícil por el dolor, se ve un conducto eritematoso y edematoso, con exudado; a menudo el tímpano no se llega a visualizar. Puede haber adenopatías periauriculares y celulitis de la piel vecina.

Diagnóstico diferencial con las demás otitis

Entidad	Paciente típico	Datos que la orientan
Otitis externa difusa	Cualquier edad, a menudo tras el baño o una manipulación	Dolor al presionar el trago, prurito, edema y exudado en todo el conducto
Otitis externa circunscrita (forúnculo)	Cualquier edad	Lesión localizada en el tercio externo, por S. aureus en un folículo piloso
Otitis externa maligna (necrotizante)	Anciano diabético o inmunodeprimido	Otalgia persistente e intensa, tejido de granulación en el suelo del conducto, posible parálisis facial
Otitis media aguda perforada	Con más frecuencia niños, tras un cuadro catarral	Otalgia profunda que cede al aparecer la otorrea; perforación timpánica; trago no doloroso
Otitis media seromucosa	Niños; en adultos, descartar lesión de rinofaringe si es unilateral	Taponamiento e hipoacusia sin dolor ni otorrea; tímpano opaco o retraído

La otitis externa maligna merece una mención aparte porque comparte el germen, Pseudomonas aeruginosa, pero no el pronóstico: es una osteomielitis de la base del cráneo que se confirma con pruebas de imagen y exige antibioterapia sistémica antipseudomónica durante semanas. Una otitis externa que no responde al tratamiento tópico en un paciente diabético obliga a descartarla.

Tratamiento: gotas tópicas y limpieza del conducto

La base del tratamiento de la forma no complicada son las gotas tópicas, que alcanzan en el conducto concentraciones de antibiótico muy superiores a las de la vía oral:

• Antibiótico tópico, con o sin corticoide para reducir el edema y el dolor. Las quinolonas como el ciprofloxacino son de elección cuando no se puede comprobar la integridad del tímpano o hay tubos de drenaje, porque no son ototóxicas, a diferencia de los aminoglucósidos.
• Limpieza del conducto (aspiración de detritus) para que las gotas lleguen a la piel inflamada. Si el edema impide su paso, se coloca una mecha que las conduzca.
• Analgesia adecuada a la intensidad del dolor, que es a menudo lo que más preocupa al paciente.
• Mantener el oído seco durante el tratamiento y evitar la manipulación.

Los antibióticos orales no están indicados en la otitis externa no complicada. Se reservan para la extensión de la infección fuera del conducto, como celulitis periauricular, y para pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. Si no hay mejoría en dos o tres días, hay que revisar el diagnóstico, el cumplimiento y la llegada de las gotas, y pensar en hongos o en una otitis externa maligna.

La respuesta a la pregunta 74 del MIR 2020

El paciente es un adulto joven y sano, con un cuadro de horas de otalgia intensa que aumenta al presionar el trago, prurito, otorrea e hipoacusia, y la otoscopia sitúa la inflamación y la secreción en el propio conducto auditivo externo. Todos los datos localizan la infección en la piel del conducto y no en el oído medio, y la edad, la ausencia de enfermedad de base y la evolución aguda alejan la forma maligna. Es una otitis externa difusa: la respuesta es la opción 2.