Pregunta 54 · Examen MIR 2020

Epidemiología de los tumores de las glándulas salivales

Los tumores de las glándulas salivales son poco frecuentes en el conjunto de las neoplasias de cabeza y cuello, pero muy variados: la clasificación de la OMS recoge más de treinta tipos histológicos. Para el clínico basta con dominar unos pocos, porque concentran la gran mayoría de los casos y siguen una distribución muy regular.

La parótida alberga alrededor de cuatro de cada cinco tumores salivales, y la mayor parte de ellos son benignos. La regla que ordena todo el tema es inversa al tamaño de la glándula: cuanto más pequeña es la glándula, mayor es la proporción de tumores malignos. En la parótida predominan con claridad los benignos; en la submaxilar los malignos se acercan a la mitad; en la sublingual y en las glándulas salivales menores, sobre todo las del paladar, son mayoría.

Tumor	Comportamiento	Localización característica	Rasgos distintivos
Adenoma pleomorfo	Benigno	Parótida, lóbulo superficial	El más frecuente de todos; recidiva si se enuclea; riesgo de malignización a largo plazo
Tumor de Warthin	Benigno	Casi exclusivo de la parótida, polo inferior	Adultos mayores fumadores; puede ser bilateral o multifocal
Carcinoma mucoepidermoide	Maligno, de grado variable	Parótida	El tumor maligno salival más frecuente en conjunto y en la infancia
Carcinoma adenoide quístico	Maligno	Submaxilar y glándulas menores	Invasión perineural; recidivas y metástasis tardías, sobre todo pulmonares

El adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno

Anatomía patológica

Se llama «mixto» porque combina un componente epitelial y mioepitelial con un estroma de aspecto mixoide o condroide. Esa variedad de patrones explica el nombre de pleomorfo, que se refiere a la arquitectura del tumor y no a atipia celular. Su cápsula es incompleta y emite prolongaciones digitiformes, los pseudópodos, hacia el tejido vecino. Este detalle histológico tiene una consecuencia quirúrgica directa: si se enuclea siguiendo la cápsula, quedan restos tumorales y el tumor recidiva, a menudo de forma multinodular y más difícil de resecar.

Clínica

Es más frecuente en mujeres de mediana edad y se manifiesta como una masa preauricular o retromandibular indolora, de crecimiento lento a lo largo de años, móvil, de consistencia firme y bien delimitada. El nervio facial conserva su función. Cuando nace en el lóbulo profundo de la parótida puede crecer hacia el espacio parafaríngeo y manifestarse como un abultamiento de la pared lateral de la orofaringe o del paladar blando.

Malignización

Un adenoma pleomorfo de larga evolución puede transformarse en un carcinoma ex adenoma pleomorfo, y el riesgo aumenta con los años de evolución y con las recidivas. Un crecimiento brusco de una masa conocida, la aparición de dolor o de parálisis facial obligan a sospecharlo.

Diagnóstico de una masa parotídea

La ecografía es la exploración inicial: localiza la lesión, la caracteriza y sirve de guía para la punción-aspiración con aguja fina, que orienta la histología con buena rentabilidad. La resonancia magnética es la técnica de elección para valorar la extensión, la relación con el lóbulo profundo y el espacio parafaríngeo y la posible invasión perineural. La biopsia abierta de una masa parotídea se evita, por el riesgo de diseminar el tumor y de lesionar el nervio facial.

Hay datos clínicos que orientan a malignidad en cualquier tumor salival: parálisis facial, dolor, crecimiento rápido, fijación a planos profundos o a la piel y adenopatías cervicales. La parálisis facial ante una masa parotídea se considera maligna mientras no se demuestre lo contrario.

Tratamiento del adenoma pleomorfo

El tratamiento es quirúrgico. En la parótida consiste en una parotidectomía, habitualmente superficial o parcial, que extirpa el tumor con un margen de tejido sano e identifica y preserva el nervio facial. La enucleación simple no es adecuada por la recidiva que provocan los pseudópodos. En la submaxilar se extirpa la glándula completa. La radioterapia no forma parte del tratamiento habitual del tumor benigno.

Los tumores malignos más frecuentes

El carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno salival más frecuente y asienta sobre todo en la parótida. Su pronóstico depende del grado histológico: los de bajo grado se comportan de forma indolente y los de alto grado son agresivos.

El carcinoma adenoide quístico es el tumor maligno más frecuente de la submaxilar y uno de los más frecuentes de las glándulas salivales menores. Crece despacio, pero tiene una marcada tendencia a la invasión perineural, que explica el dolor, la parálisis de pares craneales y las recidivas locales, y produce metástasis a distancia, sobre todo pulmonares, que pueden aparecer muchos años después del tratamiento. Por eso su seguimiento es prolongado y la supervivencia a corto plazo no equivale a curación.

La respuesta a la pregunta 54 del MIR 2020

La pregunta combina los dos datos epidemiológicos centrales del tema: cuál es el tumor salival más frecuente y dónde asienta. El adenoma pleomorfo es el tumor más frecuente de las glándulas salivales, en torno a dos tercios del total, y la mayoría aparece en la parótida. La respuesta correcta es la opción 3.

El carcinoma adenoide quístico, que aparece en las otras afirmaciones, es un tumor maligno relativamente poco frecuente, con predilección por la submaxilar y las glándulas menores: encaja con la regla de que las glándulas pequeñas concentran la proporción más alta de malignidad.