Pregunta 52 · Examen MIR 2020

Qué es la hipertermia maligna

La hipertermia maligna es una miopatía farmacogenética: el músculo esquelético de las personas susceptibles es normal en reposo, pero ante determinados fármacos anestésicos entra en un estado de hipermetabolismo que puede ser mortal en minutos u horas. Fuera del quirófano, la mayoría de los portadores no tiene ningún síntoma, y la primera manifestación suele ser una crisis durante una anestesia.

La herencia es autosómica dominante con penetrancia variable, de modo que un paciente puede haber tolerado anestesias previas y sufrir la crisis en una posterior. En la mayoría de los casos hay una mutación del gen RYR1, que codifica el receptor de rianodina, el canal que libera calcio desde el retículo sarcoplásmico. Con menos frecuencia está alterado CACNA1S, el receptor de dihidropiridinas acoplado a él, o STAC3. Algunas miopatías congénitas, como la enfermedad del núcleo central, comparten el defecto de RYR1 y la susceptibilidad.

Fisiopatología: la liberación descontrolada de calcio

En el músculo normal, la despolarización abre el receptor de rianodina, el calcio sale del retículo sarcoplásmico, produce la contracción y se recapta de inmediato. En el músculo susceptible, el fármaco desencadenante mantiene el canal abierto: el calcio citosólico se dispara y no se recapta. El resultado es una contracción sostenida y un consumo masivo de ATP y de oxígeno.

De ahí derivan todos los signos: producción excesiva de CO2 y de calor, acidosis respiratoria y metabólica por el metabolismo anaerobio, y finalmente destrucción de la fibra muscular (rabdomiólisis), con salida de potasio, mioglobina y creatina cinasa a la sangre.

Desencadenantes y fármacos seguros

Grupo	Desencadenantes	Seguros en pacientes susceptibles
Anestésicos generales	Inhalatorios halogenados: sevoflurano, desflurano, isoflurano, halotano	Propofol, tiopental, etomidato, ketamina, óxido nitroso
Relajantes musculares	Succinilcolina (suxametonio), el único relajante despolarizante en uso clínico	No despolarizantes: rocuronio, cisatracurio, vecuronio
Otros	Ninguno de uso habitual	Opioides, benzodiacepinas, anestésicos locales

Por eso, en un paciente con susceptibilidad conocida o sospechada, la anestesia se planifica sin desencadenantes: anestesia intravenosa total o regional, con una máquina de anestesia preparada para eliminar los restos de vapor halogenado.

Cómo se reconoce durante la anestesia

El signo más precoz y más característico es el aumento del CO2 espirado que no se corrige al aumentar la ventilación, acompañado de taquicardia. Le siguen la rigidez muscular —el espasmo del masetero tras la succinilcolina puede ser la primera señal—, la acidosis mixta, la hiperpotasemia, las arritmias y la inestabilidad hemodinámica. La fiebre, que da nombre al cuadro, suele llegar tarde: su ausencia no descarta la crisis.

En la analítica aparecen acidosis, hiperpotasemia y una elevación marcada de la creatina cinasa; la orina oscura indica mioglobinuria, con riesgo de fracaso renal. En las formas avanzadas se añade la coagulación intravascular diseminada. El diagnóstico diferencial incluye la sepsis, la tirotoxicosis, el feocromocitoma, la hipercapnia por absorción de CO2 en la laparoscopia y el síndrome neuroléptico maligno, que se relaciona con fármacos antidopaminérgicos y no con la anestesia.

Tratamiento de la crisis

1. Suspender el desencadenante de inmediato, pedir ayuda y, si es posible, terminar o aplazar la cirugía. La anestesia se mantiene por vía intravenosa.
2. Hiperventilar con oxígeno al 100 % y flujo alto para eliminar el CO2 y los restos de halogenado.
3. Dantroleno intravenoso, el único tratamiento específico. Bloquea la liberación de calcio a través del receptor de rianodina y detiene el hipermetabolismo. Se administra en bolos repetidos hasta que ceden la hipercapnia y la taquicardia. Su preparación es laboriosa, por lo que debe estar disponible en todo bloque quirúrgico.
4. Medidas de soporte: enfriamiento activo, tratamiento de la hiperpotasemia (insulina con glucosa, calcio), corrección de la acidosis, control de las arritmias y diuresis abundante para proteger el riñón de la mioglobina. Los antagonistas del calcio como el verapamilo o el diltiazem no se asocian al dantroleno, porque pueden agravar la hiperpotasemia y la depresión miocárdica.

Superada la crisis, el paciente se vigila en una unidad de cuidados intensivos, porque puede recurrir en las horas siguientes. Después se estudia la susceptibilidad del paciente y de sus familiares, con la prueba de contractura in vitro sobre una biopsia muscular expuesta a halotano y cafeína o con el estudio genético.

La introducción del dantroleno y la monitorización del CO2 espirado han reducido de forma drástica la mortalidad de la hipertermia maligna, que antes era muy elevada.

La respuesta a la pregunta 52 del MIR 2020

La pregunta exige reunir los dos datos que definen la entidad: qué la desencadena y cómo se trata. Los desencadenantes son los anestésicos halogenados y el relajante muscular despolarizante, la succinilcolina; el tratamiento específico es el dantroleno.

La única opción que combina correctamente ambos es la opción 3.