Pregunta 156 · Examen MIR 2020

Insuficiencia tricuspídea: primaria y funcional

En la insuficiencia tricuspídea la válvula no cierra durante la sístole y parte del volumen del ventrículo derecho vuelve a la aurícula derecha. En la gran mayoría de los adultos es funcional o secundaria: los velos son normales, pero el anillo se dilata y el ventrículo derecho se agranda, de modo que los velos dejan de coaptar. Sus causas son la hipertensión pulmonar, la valvulopatía mitral o aórtica, la insuficiencia cardiaca izquierda avanzada, la disfunción del ventrículo derecho y la fibrilación auricular de larga evolución, que dilata la aurícula y el anillo. Por eso es tan habitual en la insuficiencia cardiaca crónica, como en el paciente de la pregunta.

La forma primaria, con lesión de la propia válvula, es menos frecuente: endocarditis (típicamente en usuarios de drogas por vía parenteral), síndrome carcinoide, anomalía de Ebstein, fiebre reumática, traumatismos e interferencia de los cables de marcapasos o desfibriladores.

El pulso venoso yugular en la insuficiencia tricuspídea

El pulso yugular refleja las presiones de la aurícula derecha, con la que la yugular interna comunica directamente a través de la vena cava superior. En condiciones normales tiene dos ondas positivas, la a (contracción auricular) y la v (llenado de la aurícula durante la sístole ventricular con la tricúspide cerrada), y dos descensos, el x (relajación auricular y descenso del anillo) y el y (vaciado de la aurícula al abrirse la tricúspide).

Cuando la válvula es insuficiente, la sangre que regurgita en cada sístole llena la aurícula mientras debería estar relajándose. El descenso x se atenúa o desaparece y la onda v se hace precoz y grande; a menudo se fusiona con la c en una onda sistólica única, la onda cv o s. Tras ella hay un descenso y rápido, porque la aurícula sobrecargada se vacía bruscamente. La presión venosa yugular suele estar elevada, y en los casos graves la onda sistólica llega al hígado: hepatomegalia con pulso hepático sistólico.

El soplo y el signo de Rivero-Carvallo

El soplo es holosistólico y se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo bajo y en el área xifoidea, a veces irradiado hacia la derecha del esternón. Su rasgo distintivo es que aumenta de intensidad con la inspiración profunda: el signo de Rivero-Carvallo. La inspiración hace más negativa la presión intratorácica, aumenta el retorno venoso al corazón derecho y, con él, el volumen que el ventrículo derecho expulsa y regurgita.

El signo puede faltar cuando el ventrículo derecho está muy deteriorado y no es capaz de aumentar su volumen latido con la inspiración. En la insuficiencia funcional leve el soplo puede ser poco audible o inexistente, y la insuficiencia se descubre en el ecocardiograma.

Hallazgo	Insuficiencia tricuspídea	Insuficiencia mitral
Foco del soplo holosistólico	Borde esternal izquierdo bajo, área xifoidea	Ápex
Irradiación	Escasa; a veces hacia la derecha del esternón	Axila
Con la inspiración	Aumenta (Rivero-Carvallo)	No aumenta
Pulso yugular	Onda v o cv grande, sin descenso x	Sin alteración propia salvo afectación derecha asociada
Otros signos	Pulso hepático, edemas, ascitis	Tercer ruido, signos de congestión pulmonar

Ecocardiografía: confirmación, causa y gravedad

La ecocardiografía transtorácica confirma el diagnóstico, distingue la forma primaria de la funcional, cuantifica la regurgitación con el Doppler y mide el anillo, el tamaño y la función del ventrículo derecho. Permite además estimar la presión sistólica pulmonar a partir de la velocidad del chorro regurgitante, un dato que orienta hacia la causa de las formas funcionales.

Tratamiento: primero la causa, después la válvula

En la insuficiencia funcional, el primer paso es tratar la causa: la insuficiencia cardiaca izquierda, la valvulopatía mitral o la hipertensión pulmonar. Los diuréticos alivian la congestión sistémica. Cuando un paciente va a operarse de una válvula izquierda, se recomienda reparar a la vez una insuficiencia tricuspídea grave y valorarlo también en las moderadas o con anillo dilatado, porque la insuficiencia que se deja sin tratar tiende a progresar y la reintervención aislada tiene un riesgo elevado. Para los pacientes sintomáticos de alto riesgo quirúrgico existen técnicas percutáneas de reparación y sustitución.

La respuesta a la pregunta 156 del MIR 2020

El caso reúne los tres datos clásicos de la insuficiencia tricuspídea: ondas v prominentes en el pulso yugular, un soplo holosistólico en el área xifoidea y su aumento con la inspiración profunda, en un paciente con insuficiencia cardiaca crónica en el que la forma funcional es esperable. La respuesta correcta es la opción 3.