Pregunta 150 · Examen MIR 2020

La pregunta clínica estructurada en la Medicina Basada en la Evidencia

La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia se organiza en cinco pasos: formular una pregunta que pueda responderse, buscar la mejor evidencia disponible, valorarla críticamente, aplicarla al paciente concreto teniendo en cuenta sus valores y evaluar el resultado. El primero condiciona todos los demás: una pregunta vaga produce búsquedas con miles de resultados irrelevantes y conclusiones que no se aplican al caso.

Se distinguen dos tipos de preguntas. Las generales o de fondo piden conocimiento básico sobre una enfermedad («qué causa la fibrilación auricular») y se responden con un tratado. Las específicas o clínicas se refieren a una decisión sobre un tipo de paciente («en un anciano con fibrilación auricular, ¿un anticoagulante oral directo reduce el ictus frente a la warfarina?») y exigen buscar estudios. La estructura PICO se propuso para estas segundas.

Los cuatro componentes de PICO

Letra	Componente	Qué define	Ejemplo
P	Paciente, población o problema	A quién se refiere la pregunta: edad, enfermedad, gravedad, contexto	Adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida
I	Intervención	Lo que se evalúa: tratamiento, prueba diagnóstica, exposición o factor pronóstico	Un inhibidor de SGLT2 añadido al tratamiento habitual
C	Comparación	La alternativa frente a la que se compara: placebo, tratamiento estándar, otra prueba	Placebo añadido al tratamiento habitual
O	Resultado (outcome)	El desenlace que interesa medir	Mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca

No todas las preguntas tienen comparador explícito: en una pregunta de pronóstico puede no haberlo, y la estructura se queda en P, I y O. El resultado debe ser relevante para el paciente (mortalidad, ingresos, calidad de vida) siempre que sea posible, y no solo una variable intermedia como una cifra de laboratorio.

Variantes ampliadas

Sobre la estructura básica se han propuesto extensiones para usos concretos:

• PICOT: añade el tiempo (time), el periodo en el que se mide el resultado.
• PICOS: añade el diseño del estudio (study design) y se usa sobre todo para definir los criterios de inclusión de una revisión sistemática.
• PECO: sustituye la intervención por una exposición, para preguntas de etiología o de riesgo en las que el factor no lo asigna el investigador.

Que el diseño del estudio aparezca en PICOS no lo convierte en un elemento de la pregunta clínica clásica: es un filtro que se añade cuando se decide qué estudios se van a aceptar.

De la pregunta al diseño del estudio

El tipo de estudio no forma parte de la pregunta, sino que se deriva de ella. Una vez formulada, el tipo de pregunta indica qué diseño ofrece la mejor evidencia para responderla:

Tipo de pregunta	Diseño más adecuado
Tratamiento o prevención	Ensayo clínico aleatorizado y su revisión sistemática
Diagnóstico	Estudio transversal que compara la prueba con un patrón de referencia en pacientes consecutivos
Pronóstico	Estudio de cohortes
Etiología o efectos adversos	Cohortes o casos y controles (este último en desenlaces raros)

Para qué sirve PICO más allá de la consulta

Cada componente se traduce en términos de búsqueda, con sus descriptores (como los MeSH de MEDLINE) y sinónimos, que se combinan con operadores booleanos: los sinónimos de un mismo componente con OR, y los distintos componentes entre sí con AND. El mismo esquema estructura el protocolo de las revisiones sistemáticas y la formulación de recomendaciones en las guías de práctica clínica: en el sistema GRADE, cada recomendación parte de una pregunta PICO y la calidad de la evidencia se valora para cada desenlace, clasificado según su importancia para los pacientes.

La respuesta a la pregunta 150 del MIR 2020

La pregunta pide el elemento que no forma parte de la formulación PICO. El tipo de paciente, la intervención y el resultado a medir son tres de sus cuatro letras; el tipo de estudio no lo es, porque se elige después, según el tipo de pregunta, y solo lo incorporan variantes ampliadas como PICOS. La respuesta correcta es la opción 3.