Pregunta 125 · Examen MIR 2020

Qué es el síndrome de Leriche

El síndrome de Leriche es la oclusión crónica de la aorta infrarrenal en su porción terminal y de las arterias ilíacas, el llamado sector aortoilíaco. Es una forma de enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores, casi siempre de origen aterosclerótico. Afecta sobre todo a varones fumadores, y en ellos puede presentarse a una edad más temprana que la arteriopatía de los sectores distales. La hipertensión, la diabetes y la dislipemia son los otros factores de riesgo habituales.

La obstrucción se instaura poco a poco, lo que permite que se desarrolle circulación colateral. Por eso muchos pacientes llegan con claudicación, sin isquemia en reposo, aunque la arteria principal esté completamente cerrada.

Anatomía: de dónde sale cada síntoma

La aorta se bifurca en las ilíacas comunes, que se dividen en ilíaca interna, que irriga la pelvis, los glúteos y, a través de la arteria pudenda interna, los cuerpos cavernosos, e ilíaca externa, que al cruzar el ligamento inguinal pasa a llamarse arteria femoral común. Una obstrucción a este nivel deja con flujo insuficiente todo lo que hay por debajo:

• Los pulsos femorales están ausentes o muy disminuidos en ambos lados, porque la lesión es proximal a las femorales. Con ellos se pierden o se debilitan también los poplíteos y los distales.
• La claudicación es proximal, en glúteos, caderas y muslos, porque son los grupos musculares que dependen de las ilíacas.
• La disfunción eréctil se debe al flujo insuficiente por las ilíacas internas y las pudendas.

Esta es la tríada clásica: claudicación glútea y de muslos, disfunción eréctil y ausencia o disminución de los pulsos femorales. Puede acompañarse de atrofia muscular de las extremidades, palidez y frialdad de los pies, y soplos en el abdomen o en las ingles. La circulación colateral se establece a través de arterias lumbares, epigástricas y mesentéricas, que llevan sangre de la aorta, de las arterias de la pared y del territorio mesentérico hacia las ilíacas internas y las femorales, pero con una presión insuficiente para generar un pulso femoral normal.

El nivel de la lesión según la claudicación

La localización del dolor al caminar orienta al sector afectado, porque la claudicación aparece en el grupo muscular situado por debajo de la obstrucción.

Sector	Claudicación	Exploración de pulsos
Aortoilíaco (Leriche si es bilateral)	Glútea, de cadera y muslos	Femorales ausentes o disminuidos
Femoropoplíteo	Gemelar	Femoral presente; poplíteo y distales ausentes
Infrapoplíteo	De pantorrilla baja o plantar	Femoral y poplíteo presentes; distales ausentes

El sector femoropoplíteo es el que se afecta con más frecuencia en la población general con arteriopatía. La claudicación plantar orienta a una enfermedad distal, como la que produce la tromboangeítis obliterante en fumadores jóvenes.

Diagnóstico: del índice tobillo-brazo a la imagen

La exploración física es el primer paso: palpación de los pulsos y auscultación de soplos. La prueba inicial es el índice tobillo-brazo, el cociente entre la presión sistólica en el tobillo y en el brazo: un valor igual o inferior a 0,90 confirma la arteriopatía. Si el índice es normal en reposo y la sospecha es alta, puede repetirse tras el ejercicio; si las arterias no se comprimen, como ocurre en diabéticos o en la enfermedad renal crónica, se recurre al índice dedo-brazo.

La anatomía de las lesiones se estudia con técnicas no invasivas: eco-Doppler, angio-TC o angio-RM. La arteriografía, que es invasiva y usa contraste yodado, ya no es una prueba diagnóstica inicial: se reserva para el momento de la revascularización endovascular o para dudas que las otras pruebas no resuelven.

Tratamiento: control de la aterosclerosis y revascularización

Todos los pacientes necesitan el tratamiento de la enfermedad aterosclerótica: abandonar el tabaco, antiagregación, estatinas en dosis altas y control de la presión arterial y la diabetes. El ejercicio supervisado mejora la distancia de marcha en la claudicación.

La revascularización se indica en la isquemia crítica o cuando la claudicación limita de forma importante pese al tratamiento médico. En las lesiones aortoilíacas cortas o moderadas se prefiere la vía endovascular, con angioplastia y stent. En la oclusión extensa de la aorta terminal y ambas ilíacas, el tratamiento clásico es el bypass aortobifemoral, con buena permeabilidad a largo plazo, aunque las técnicas endovasculares de reconstrucción de la bifurcación aórtica se usan cada vez más. En los pacientes de alto riesgo quirúrgico existe la alternativa del bypass extraanatómico axilobifemoral.

La respuesta a la pregunta 125 del MIR 2020

En el síndrome de Leriche la obstrucción está en la aorta terminal y las ilíacas, por encima del ligamento inguinal. Por eso la arteria femoral no recibe un flujo suficiente para transmitir el pulso, y los pulsos femorales están ausentes o muy disminuidos en ambos lados: es la afirmación cierta, la opción 3.