Pregunta 111 · Examen MIR 2020

Pielonefritis aguda que no responde al tratamiento

La pielonefritis aguda es la infección bacteriana del parénquima y de la pelvis renal. En la mujer joven sin alteraciones de la vía urinaria procede casi siempre de una cistitis ascendente, y Escherichia coli es con diferencia el germen más frecuente. Con un antibiótico adecuado, la mayoría de los pacientes queda afebril y mejora en las primeras 48-72 horas.

Cuando eso no ocurre —persiste la fiebre, sube la leucocitosis, aparece inestabilidad hemodinámica o se deteriora la función renal—, se habla de mala evolución, y obliga a buscar la causa que mantiene la infección: una complicación local o un germen que no cubre el antibiótico.

Por qué falla el tratamiento

Las causas de una pielonefritis que no mejora se agrupan en dos tipos: las que dependen del germen y las que dependen de una complicación local.

• Obstrucción de la vía urinaria. Una litiasis, una estenosis o una compresión extrínseca impiden el drenaje de orina infectada. La pelvis renal dilatada y llena de pus (pionefrosis) se comporta como un absceso cerrado: el antibiótico no la esteriliza y el riesgo de sepsis es alto. Es la complicación que más urge descartar, porque tiene tratamiento inmediato.
• Absceso renal o perirrenal. La infección se organiza en una colección dentro del riñón o en la grasa que lo rodea. Es más frecuente en diabéticos y en pacientes con litiasis o con una obstrucción previa.
• Pielonefritis enfisematosa. Infección necrosante con gas en el parénquima, típica de diabéticos mal controlados; es grave y se reconoce sobre todo por TC.
• Germen resistente. Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido no responden a la ceftriaxona. Por eso, además de la imagen, hay que revisar el urocultivo y los hemocultivos con su antibiograma.

El deterioro de la función renal refuerza la sospecha de obstrucción, aunque también puede deberse a la propia sepsis o a la hipoperfusión, y condiciona la elección de la prueba de imagen.

La prueba de imagen en la pielonefritis

En la pielonefritis no complicada que responde bien no hace falta ninguna prueba de imagen. Se indica de entrada cuando hay sepsis, antecedentes de litiasis, diabetes, inmunodepresión, alteración de la función renal o sospecha de obstrucción, y siempre que el cuadro no mejore tras 48-72 horas de un antibiótico adecuado.

Prueba	Qué aporta	Limitaciones
Ecografía	Hidronefrosis, litiasis, colecciones renales y perirrenales; guía el drenaje percutáneo	Menos sensible para abscesos pequeños, gas y litiasis ureterales
TC con contraste	La más sensible para abscesos, áreas de nefritis focal, gas y extensión perirrenal	Radiación y contraste yodado, con precaución si la función renal empeora
TC sin contraste	Litiasis y gas	Valora mal el parénquima y las colecciones
Resonancia magnética	Alternativa cuando no se puede usar radiación ni contraste yodado	Poco accesible en urgencias, más lenta, peor para litiasis

La ecografía es la primera prueba en este escenario porque responde rápido a la pregunta que cambia la conducta —¿hay una vía urinaria obstruida que drenar?—, se hace a pie de cama, no irradia y no expone a un riñón que ya está fallando a contraste yodado. La TC con contraste completa el estudio cuando la ecografía no explica la mala evolución o persiste la sospecha de absceso o de pielonefritis enfisematosa. Las guías de la European Association of Urology recogen las dos piezas: ecografía para descartar obstrucción o litiasis cuando hay alteración de la función renal, y TC con contraste si la fiebre persiste más allá de 72 horas o el estado clínico empeora. Ante un deterioro renal, la secuencia es ecografía primero y TC si no aclara la causa.

La urografía intravenosa ha desaparecido prácticamente del estudio de la patología urinaria aguda: rinde poco con la función renal alterada y la TC la ha sustituido.

Qué hacer según lo que encuentre la imagen

• Pielonefritis obstructiva: drenaje urgente de la vía urinaria, con nefrostomía percutánea o catéter ureteral doble J, además del antibiótico. El tratamiento definitivo de la causa, por ejemplo de la litiasis, se difiere hasta que se controla la infección.
• Absceso: los pequeños pueden resolverse solo con antibiótico; los mayores o los que no responden se drenan por vía percutánea guiada por imagen. La cirugía se reserva para los que fracasan.
• Pielonefritis enfisematosa: antibiótico, control de la glucemia, drenaje y, en las formas extensas o con mala evolución, nefrectomía.
• Sin complicación local: ajustar el antibiótico al antibiograma.

La respuesta a la pregunta 111 del MIR 2020

La paciente de la pregunta tiene una pielonefritis que, tras tres días de ceftriaxona intravenosa, sigue con fiebre, aumenta la leucocitosis y deteriora la función renal. Es la definición de mala evolución, y lo primero que hay que descartar es una obstrucción o una colección que necesiten drenaje.

La prueba que se pide a continuación es la ecografía urológica, la opción 4: rápida, sin radiación ni contraste nefrotóxico, capaz de demostrar una hidronefrosis o un absceso y de guiar su drenaje. La TC con contraste queda como segundo paso si la ecografía no aclara la causa.