Pregunta 88 · Examen MIR 2019

Por qué cambia el control de la diabetes al ingresar

Una enfermedad aguda grave modifica en pocas horas todo lo que sostenía el control ambulatorio. La infección y el estrés elevan el cortisol, las catecolaminas y las citocinas, que aumentan la producción hepática de glucosa y la resistencia a la insulina. A la vez cambian la ingesta, que puede ser nula o irregular, la función renal, la perfusión de los tejidos y los fármacos que recibe el paciente, como los corticoides. Una HbA1c buena refleja los meses previos, no las necesidades del ingreso.

La hiperglucemia en el hospitalizado se asocia a más infecciones, estancias más largas y mayor mortalidad, y la hipoglucemia también empeora el pronóstico, sobre todo en el anciano. El objetivo es un control seguro y ajustable día a día.

Por qué se retiran los antidiabéticos orales

La recomendación general en el paciente hospitalizado por una enfermedad aguda es suspender los fármacos no insulínicos y pasar a insulina. Los orales tienen una acción poco ajustable, y varios suponen riesgos concretos cuando el paciente está inestable.

Fármaco	Problema durante el ingreso
Metformina	Acidosis láctica con hipoxemia, hipoperfusión, insuficiencia renal aguda o contraste yodado
Sulfonilureas	Hipoglucemia prolongada si el paciente come poco o empeora la función renal
Inhibidores de SGLT2	Cetoacidosis euglucémica y depleción de volumen en la enfermedad aguda o el ayuno
Agonistas de GLP-1	Náuseas, vómitos y menor ingesta
Inhibidores de DPP-4	Bien tolerados, pero insuficientes por sí solos para cubrir unas necesidades cambiantes

La metformina es el caso más claro en un paciente con insuficiencia respiratoria: la hipoxemia aumenta la producción de lactato y cualquier deterioro renal reduce la eliminación del fármaco, que es renal. Los inhibidores de DPP-4 pueden usarse, combinados con insulina basal, en pacientes estables y con hiperglucemia leve, pero no sustituyen a la insulina en una enfermedad aguda grave.

La insulina en planta: cómo se pauta

La insulina permite ajustar la dosis a diario según las glucemias capilares, la ingesta y la evolución de la enfermedad. En el paciente no crítico se emplean pautas programadas, no la escala móvil aislada, que corrige la hiperglucemia cuando ya se ha producido y favorece las oscilaciones.

• Paciente que come: pauta basal-bolo-corrección. Una insulina basal cubre las necesidades entre comidas, una rápida antes de cada comida cubre la ingesta y una dosis de corrección ajusta las cifras elevadas.
• Paciente con ingesta escasa o en ayunas: insulina basal con dosis de corrección, sin bolos prandiales completos.
• Paciente crítico: insulina intravenosa en perfusión continua, con protocolos validados.

La dosis inicial se calcula según el peso y se reduce en los pacientes con riesgo de hipoglucemia: ancianos, insuficiencia renal o ingesta pobre, como el de la pregunta, de 78 años y con una neumonía que puede reducir la ingesta los primeros días.

Objetivos de glucemia en el paciente hospitalizado

Para la mayoría de los pacientes hospitalizados, críticos o no, el objetivo recomendado es una glucemia entre 140 y 180 mg/dl. En la mayoría, los objetivos más estrictos aumentan las hipoglucemias sin un beneficio claro. Se define hipoglucemia por debajo de 70 mg/dl, y cada hospital debe disponer de un protocolo para tratarla y para revisar la pauta cuando aparece. Si no hay una HbA1c reciente, se solicita al ingreso: ayuda a distinguir la diabetes previa de la hiperglucemia de estrés y orienta el tratamiento al alta.

El alta: volver a la pauta habitual

Cuando la enfermedad aguda se resuelve, el paciente come con normalidad y la función renal es estable, se retoma el tratamiento previo si conseguía un buen control, como ocurría en este paciente con metformina y un inhibidor de DPP-4. La metformina se reintroduce tras comprobar la función renal.

La respuesta a la pregunta 88 del MIR 2019

El paciente ingresa por una neumonía con insuficiencia respiratoria aguda, una enfermedad grave con hipoxemia y necesidades de insulina imprevisibles. Lo indicado es suspender los antidiabéticos orales, con la metformina como retirada prioritaria por el riesgo de acidosis láctica, y controlar la glucemia con insulina, que se ajusta a la evolución. La respuesta correcta es la opción 1.