Pregunta 63 · Examen MIR 2019

Coxiella burnetii: la zoonosis que llega por el aire

Coxiella burnetii es una bacteria gramnegativa de multiplicación intracelular, agente de la fiebre Q. Durante décadas se estudió junto a las rickettsias por su parasitismo intracelular y su cuadro febril, pero su genoma la sitúa hoy en el orden Legionellales, lejos del género Rickettsia. La diferencia que más importa en clínica es la vía de contagio: las rickettsias clásicas necesitan un artrópodo para llegar al ser humano, y Coxiella no.

Su reservorio principal son los rumiantes domésticos (ovejas, cabras y vacas), aunque también se aísla en gatos, perros y fauna silvestre. Los animales infectados suelen estar asintomáticos, pero eliminan enormes cantidades de bacterias con la placenta, los líquidos del parto, la orina, las heces y la leche.

Cómo se transmite la fiebre Q

En su fase extracelular, Coxiella forma una variante pequeña de tipo espora, muy resistente a la desecación, al calor y a muchos desinfectantes, que persiste meses en el polvo, la paja o el estiércol y que el viento puede dispersar a kilómetros. La dosis infectiva es muy baja: bastan unos pocos microorganismos inhalados.

• Inhalación de aerosoles contaminados: es la vía principal, sobre todo en torno a los partos y abortos del ganado.
• Ingesta de leche o derivados no pasteurizados: vía secundaria y menos eficiente.
• Transmisión entre personas: excepcional (partos de mujeres infectadas, transfusión, trasplante).

Las garrapatas pueden portarla y participan en el mantenimiento del ciclo entre animales, pero su papel en la infección humana es anecdótico. Por eso la fiebre Q es una enfermedad profesional de ganaderos, pastores, veterinarios, trabajadores de mataderos y personal de laboratorio, y produce brotes en poblaciones cercanas a explotaciones sin que nadie recuerde una picadura.

Coxiella frente a las bacterias transmitidas por artrópodos

Las demás bacterias con las que se suele comparar dependen de un artrópodo para llegar al ser humano:

Agente	Enfermedad	Vector
Rickettsia conorii	Fiebre botonosa mediterránea	Garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus)
Rickettsia rickettsii	Fiebre de las Montañas Rocosas	Garrapatas (Dermacentor, entre otras)
Rickettsia prowazekii	Tifus epidémico	Piojo del cuerpo
Rickettsia typhi	Tifus murino	Pulga de la rata
Orientia tsutsugamushi	Tifus de los matorrales	Larvas de ácaros trombicúlidos
Borrelia burgdorferi	Enfermedad de Lyme	Garrapatas del género Ixodes
Yersinia pestis	Peste	Pulga de la rata (Xenopsylla cheopis)
Coxiella burnetii	Fiebre Q	Sin vector: inhalación de aerosoles

En la peste, la forma neumónica añade el contagio respiratorio entre personas, pero el ciclo natural de la enfermedad sigue dependiendo de la pulga.

Clínica de la fiebre Q

Infección aguda

Más de la mitad de las infecciones son asintomáticas. Cuando hay síntomas, la forma más frecuente es un síndrome febril de inicio brusco con cefalea intensa, mialgias y escalofríos. Las dos presentaciones focales clásicas son la neumonía atípica y la hepatitis, con elevación de transaminasas y, en la biopsia, granulomas con anillo de fibrina. A diferencia de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas, la fiebre Q no suele producir exantema ni escara de inoculación. Con menos frecuencia aparecen miocarditis, pericarditis o meningoencefalitis.

Infección persistente

En una minoría, la infección persiste y se manifiesta meses o años después. La forma más importante es la endocarditis con hemocultivos negativos, propia de pacientes con valvulopatía previa o prótesis valvular; la segunda es la infección de aneurismas o injertos vasculares. Los inmunodeprimidos y las embarazadas son otros grupos de riesgo.

Diagnóstico serológico y tratamiento de la fiebre Q

El diagnóstico es fundamentalmente serológico y se apoya en la variación de fase del lipopolisacárido de Coxiella: en la infección aguda predominan los anticuerpos frente a los antígenos de fase II, mientras que los títulos altos de IgG frente a la fase I indican infección persistente y forman parte de los criterios de endocarditis. La PCR en sangre o tejido es útil en las fases precoces y en las muestras valvulares.

La doxiciclina es el tratamiento de elección de la fiebre Q aguda sintomática. En la endocarditis y la infección vascular se combina con hidroxicloroquina, que alcaliniza el fagolisosoma donde vive la bacteria y potencia la acción bactericida de la doxiciclina; el tratamiento se prolonga durante al menos 18 meses y se vigila con la evolución de los títulos de fase I. Ante una fiebre Q aguda en un paciente con valvulopatía conviene buscar activamente una endocarditis.

La respuesta a la pregunta 63 del MIR 2019

La pregunta busca el único agente que no necesita un artrópodo para infectar al ser humano. Las rickettsias, las borrelias y la peste dependen de garrapatas o pulgas; Coxiella burnetii, en cambio, se adquiere sobre todo al inhalar aerosoles de productos de rumiantes infectados, sin picadura previa. La respuesta correcta es la opción 1.