Pregunta 59 · Examen MIR 2019

Qué es Listeria monocytogenes

Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo corto, no esporulado, que en las tinciones puede adoptar un aspecto cocobacilar o disponerse en parejas y empalizadas, de modo que a veces se confunde con neumococos o con difteroides contaminantes. Es catalasa positiva, produce una beta-hemólisis estrecha en agar sangre y tiene una movilidad característica a temperatura ambiente. Una propiedad con consecuencias clínicas es que crece a temperatura de refrigeración, lo que explica que se multiplique en alimentos conservados en la nevera.

Es un patógeno intracelular facultativo: invade las células, se desplaza de una a otra polimerizando la actina del huésped y escapa así a los anticuerpos. Por eso la defensa frente a ella depende de la inmunidad celular, y la enfermedad invasiva se concentra en quien la tiene disminuida.

Epidemiología: quién se infecta y cómo

La listeriosis se adquiere casi siempre por vía alimentaria. Los alimentos implicados con más frecuencia son los lácteos no pasteurizados y los quesos blandos, los embutidos y fiambres listos para consumir, el pescado ahumado y los patés refrigerados. Puede producir brotes, pero la mayoría de los casos invasivos son esporádicos. Los grupos de riesgo son:

• Embarazadas, en las que la infección puede pasar inadvertida como un cuadro pseudogripal y causar aborto, parto prematuro o infección neonatal.
• Recién nacidos.
• Mayores de 50 años.
• Pacientes con inmunidad celular deprimida: trasplantados, tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores, neoplasias hematológicas, fármacos anti-TNF.
• Otras situaciones predisponentes: diabetes, cirrosis, alcoholismo, insuficiencia renal crónica.

En adultos con estos factores, el neumococo sigue siendo la causa más frecuente de meningitis bacteriana; Listeria es la causa añadida que obliga a modificar el tratamiento empírico.

Clínica de la listeriosis del sistema nervioso central

La forma más común es la meningitis o meningoencefalitis, a menudo de curso subagudo y con alteración del nivel de conciencia, crisis o focalidad más frecuentes que en otras meningitis bacterianas. Una presentación muy característica es la romboencefalitis: afectación del tronco del encéfalo con parálisis de pares craneales, ataxia y alteración respiratoria, que se estudia mejor con resonancia magnética. También puede producir abscesos cerebrales y bacteriemia sin foco.

El líquido cefalorraquídeo y la tinción de Gram

El LCR muestra pleocitosis, habitualmente con predominio de polimorfonucleares, aunque la proporción de mononucleares es mayor que en otras meningitis bacterianas. La glucosa es normal en una parte considerable de los pacientes, lo que puede despistar hacia una meningitis vírica. La carga bacteriana es baja, de modo que el Gram es positivo solo en una minoría de casos, y cuando lo es muestra bacilos grampositivos escasos. El diagnóstico se confirma por cultivo del LCR o hemocultivos.

La morfología en el Gram permite orientar la etiología antes del cultivo:

Imagen en el Gram	Microorganismo	Contexto típico
Diplococos grampositivos lanceolados	Streptococcus pneumoniae	Adultos, la causa más frecuente
Diplococos gramnegativos	Neisseria meningitidis	Niños, adolescentes y adultos jóvenes
Cocobacilos gramnegativos	Haemophilus influenzae	Raro desde la vacunación frente al tipo b
Cocos grampositivos en cadenas	Streptococcus agalactiae	Recién nacidos
Bacilos gramnegativos	Escherichia coli y otras enterobacterias	Recién nacidos, posquirúrgica
Bacilos grampositivos pequeños	Listeria monocytogenes	Neonatos, embarazo, mayores, inmunidad celular deprimida

Tratamiento: por qué hay que añadir ampicilina

Listeria es intrínsecamente resistente a las cefalosporinas, que son la base del tratamiento empírico de la meningitis bacteriana. Por eso, en los neonatos, los mayores de 50 años, las embarazadas y los pacientes con inmunidad celular deprimida, la pauta empírica debe incluir ampicilina junto a la cefalosporina de tercera generación (y la vancomicina cuando corresponda por el riesgo de neumococo resistente). Confirmada la listeriosis, el tratamiento de elección es la ampicilina o la penicilina, con frecuencia asociada a gentamicina en las primeras fases; en alérgicos a betalactámicos, la alternativa es el cotrimoxazol. La duración en la afectación del sistema nervioso central es prolongada, de al menos tres semanas, y mayor en la romboencefalitis y los abscesos.

La respuesta a la pregunta 59 del MIR 2019

En el LCR de un paciente inmunodeprimido con meningitis se ven polimorfonucleares y escasos bacilos grampositivos pequeños. De los cuatro microorganismos propuestos, solo uno es un bacilo grampositivo, y además es el que se asocia al déficit de inmunidad celular y el que da un Gram con pocas bacterias: Listeria monocytogenes, la opción 4.