Pregunta 38 · Examen MIR 2019

Qué es la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto

Es una linfadenitis histiocítica necrotizante, benigna y autolimitada, descrita en Japón y más frecuente en Asia, aunque se diagnostica en todo el mundo. Afecta sobre todo a adultos jóvenes, por debajo de los 40 años, con predominio femenino. Su interés clínico no está en su gravedad, sino en lo que imita: un linfoma, una tuberculosis ganglionar o una linfadenitis lúpica. Un diagnóstico erróneo de linfoma expone a la paciente a un tratamiento que no necesita.

Etiopatogenia: apoptosis mediada por linfocitos T

La causa es desconocida. La hipótesis más aceptada es una respuesta inmunitaria exagerada mediada por linfocitos T, en una persona predispuesta, frente a un desencadenante que no se ha identificado de forma consistente; se han propuesto varios virus sin que ninguno se haya demostrado como causa. El daño tisular se debe a apoptosis masiva inducida por linfocitos T citotóxicos CD8+: de ahí la abundante cariorrexis (fragmentos nucleares) y la ausencia de neutrófilos, porque no es una necrosis supurativa.

Clínica y laboratorio: un cuadro que imita al linfoma

Lo característico son adenopatías cervicales, con frecuencia en la cadena posterior y unilaterales, de tamaño moderado y a menudo dolorosas, acompañadas de fiebre en buena parte de los casos. Pueden aparecer astenia, sudoración nocturna, pérdida de peso, exantema y, con menos frecuencia, adenopatías en otros territorios o hepatoesplenomegalia. Es decir, puede presentarse con síntomas B que refuerzan la sospecha de linfoma.

En la analítica es típica la leucopenia, a veces con linfocitos atípicos, junto con elevación de la VSG, la PCR y la LDH. Ninguna prueba de laboratorio es diagnóstica: el diagnóstico es histológico.

Anatomía patológica: el diagnóstico

Las lesiones se sitúan en la paracorteza y suelen ser parcheadas, por lo que una biopsia con aguja gruesa puede no captar las áreas características y quedarse en la proliferación de células grandes, como ocurrió en la pregunta. Por eso, ante la duda, se recomienda la extirpación de un ganglio completo. Se describen tres fases que pueden coexistir:

• Proliferativa: abundantes inmunoblastos T, histiocitos y células dendríticas plasmocitoides, con apoptosis sin necrosis franca. Es la que más se confunde con un linfoma.
• Necrotizante: focos de necrosis con abundante cariorrexis, rodeados de histiocitos con núcleo en semiluna (crescéntico) y células dendríticas plasmocitoides, sin neutrófilos y con escasas o nulas células plasmáticas y eosinófilos.
• Xantomatosa: predominio de histiocitos espumosos, propia de la fase de resolución.

La inmunohistoquímica apoya el diagnóstico: los linfocitos T son mayoritariamente CD8+, los histiocitos expresan CD68 y mieloperoxidasa, y las células dendríticas plasmocitoides, CD123. El estudio de clonalidad del receptor de linfocitos T suele ser policlonal, un dato clave para separar la proliferación reactiva de un linfoma T.

Diagnóstico diferencial de la linfadenitis necrotizante

Entidad	Datos que la distinguen
Kikuchi-Fujimoto	Necrosis con cariorrexis sin neutrófilos, histiocitos en semiluna, células dendríticas plasmocitoides, T CD8+ policlonales
Linfadenitis lúpica	Histología muy parecida, pero con células plasmáticas abundantes, cuerpos de hematoxilina y depósito de material nuclear en las paredes vasculares; serología de lupus positiva
Linfoma T periférico	Atipia citológica, borramiento de la arquitectura y reordenamiento clonal del receptor T
Linfadenitis infecciosas	Arañazo de gato: granulomas supurativos con neutrófilos. Herpes simple: inclusiones virales y neutrófilos. Tuberculosis: granulomas con necrosis caseosa

Asociación con el lupus y tratamiento

La enfermedad de Kikuchi se asocia al lupus eritematoso sistémico, que puede precederla, coincidir con ella o aparecer años después. Por eso, tras el diagnóstico, se solicitan anticuerpos antinucleares y el resto del estudio de autoinmunidad, y se recomienda seguimiento clínico.

El curso es benigno: los síntomas suelen remitir espontáneamente en semanas o pocos meses. El tratamiento es sintomático, con antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos. Los glucocorticoides se reservan para las formas graves, persistentes o con afectación extraganglionar, y la hidroxicloroquina se ha empleado en las recurrentes. Las recurrencias son poco frecuentes.

La respuesta a la pregunta 38 del MIR 2019

Una mujer joven con fiebre y adenopatías cervicales dolorosas, cuya biopsia muestra linfocitos T CD8+ grandes policlonales y, en el ganglio completo, necrosis con cariorrexis rodeada de histiocitos en semiluna y células dendríticas plasmocitoides, sin neutrófilos, eosinófilos ni células plasmáticas, reúne la histología típica de la linfadenitis histiocítica necrotizante. La respuesta correcta es la opción 4, enfermedad de Kikuchi-Fujimoto, y obliga a descartar un lupus asociado.