Pregunta 222 · Examen MIR 2019

La latencia, el dato que ordena la intoxicación por setas

Ante cualquier intoxicación por setas, la primera pregunta es cuánto tiempo pasó entre la ingesta y los primeros síntomas. Esa latencia separa dos grupos con pronóstico muy distinto. Cuando los síntomas aparecen en menos de 6 horas, la toxina suele actuar de forma directa sobre el tubo digestivo o el sistema nervioso, y el cuadro es en general benigno. Cuando aparecen pasadas 6 horas, la toxina ha tenido que absorberse y dañar un órgano, y ahí están las intoxicaciones graves, encabezadas por el síndrome faloidiano.

La regla tiene una salvedad importante: si se han comido varias especies mezcladas, unos síntomas precoces pueden enmascarar una intoxicación de latencia larga asociada. Por eso la anamnesis se completa siempre con la hora exacta de la ingesta, el lugar y la época de recolección, la cantidad comida, si hay otros comensales afectados y si se conservan restos de las setas para que los identifique un micólogo.

Latencia	Síndrome	Setas implicadas	Órgano diana
Corta (menos de 6 horas)	Gastroenterítico, muscarínico, micoatropínico, alucinógeno, coprínico (con alcohol)	Especies irritantes, Inocybe y Clitocybe, Amanita muscaria y A. pantherina, Psilocybe, Coprinopsis atramentaria	Tubo digestivo, sistema nervioso
Larga (más de 6 horas)	Faloidiano o ciclopeptídico	Amanita phalloides, A. verna, A. virosa, algunas Lepiota y Galerina	Hígado
Larga	Orellánico	Cortinarius	Riñón
Larga	Giromitrínico	Gyromitra	Sistema nervioso, hígado

Amatoxinas: cómo destruyen el hígado

Amanita phalloides crece en bosques de frondosas y coníferas, asociada a árboles como encinas, robles, castaños o pinos, y fructifica sobre todo en otoño, tras las lluvias. Se confunde con especies comestibles de sombrero blanquecino o verdoso. Es la causa de la gran mayoría de las muertes por setas.

Su toxicidad se debe a las amatoxinas, de las que la principal es la alfa-amanitina. Son termoestables, así que la cocción no las inactiva. Inhiben la ARN polimerasa II, frenan la síntesis de proteínas y provocan la muerte de las células con más actividad metabólica: el hepatocito, el epitelio tubular renal y el epitelio intestinal. Se captan en el hígado, se excretan por la bilis y se reabsorben, de modo que la circulación enterohepática prolonga la exposición del hepatocito. La toxicidad depende de la dosis, y una cantidad pequeña de seta basta para producir una hepatitis grave en un adulto.

Las fases clínicas del síndrome faloidiano

1. Latencia asintomática, de más de 6 horas, habitualmente entre 6 y 12, aunque puede alargarse.
2. Fase gastrointestinal: dolor abdominal, vómitos y diarrea acuosa profusa, de tipo coleriforme, con riesgo de deshidratación, alteraciones iónicas e insuficiencia renal prerrenal.
3. Fase de mejoría aparente: los síntomas digestivos ceden y el paciente se encuentra mejor, mientras las transaminasas siguen subiendo. Es la fase que lleva a dar de alta a pacientes que se van a agravar.
4. Fase de daño hepático, hacia el segundo a cuarto día: hepatitis tóxica con ictericia, coagulopatía, hipoglucemia y encefalopatía, que puede progresar a insuficiencia hepática aguda grave, con fallo renal y multiorgánico asociados.

Diagnóstico y valoración de la gravedad

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y de sospecha: latencia larga, gastroenteritis intensa y antecedente de consumo de setas silvestres. La detección de amanitinas en orina confirma la exposición donde está disponible. Todo paciente con sospecha debe ingresar y controlarse con analíticas seriadas de transaminasas, tiempo de protrombina, glucosa, función renal y equilibrio ácido-base, aunque esté asintomático. La caída progresiva de la actividad de protrombina es el principal marcador pronóstico y guía la decisión de contactar precozmente con un centro de trasplante.

Tratamiento de la intoxicación por amatoxinas

No existe un antídoto con eficacia demostrada en ensayos, y el tratamiento combina varias medidas:

• Soporte: reposición agresiva de líquidos y electrolitos, corrección de la hipoglucemia y de la coagulopatía según la evolución.
• Descontaminación: carbón activado en dosis repetidas para interrumpir la circulación enterohepática de las toxinas.
• Fármacos que limitan la captación hepática: la silibinina intravenosa es el más utilizado; la penicilina G a dosis altas se ha empleado como alternativa; la N-acetilcisteína se añade con frecuencia.
• Trasplante hepático en la insuficiencia hepática aguda grave que cumple criterios de mal pronóstico.

La respuesta a la pregunta 222 del MIR 2019

El caso reúne los elementos clásicos de la intoxicación por Amanita phalloides: recolección en un encinar en otoño, síntomas digestivos con una latencia de unas 8 horas y desaparición posterior. Esa mejoría es la fase de falsa remisión que precede al daño hepático, de modo que no descarta la intoxicación. Afirmar que la desaparición de los síntomas quita la razón al amigo es lo falso: la respuesta correcta es la opción 3.