Pregunta 218 · Examen MIR 2019

Qué es la sedación paliativa

La sedación paliativa es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo, mediante fármacos a la dosis mínima eficaz, con el objetivo de aliviar uno o más síntomas refractarios, y con su consentimiento o, si no es capaz de darlo, el de su representante. Cuando se aplica en la situación de últimos días de vida y de forma continua, se habla de sedación en la agonía.

Su fin es aliviar el sufrimiento, no acortar la vida. Se ajusta la dosis al control del síntoma, se registra en la historia clínica y el resultado esperado es el alivio, no la muerte. Esto la separa de la eutanasia, que tiene otro objetivo, otro procedimiento y un marco legal propio. Cuando está bien indicada y la dosis se ajusta, los estudios disponibles no muestran que acorte la supervivencia.

Síntoma refractario y síntoma difícil

La indicación descansa en un concepto preciso. Un síntoma refractario es el que no puede controlarse adecuadamente pese a intentar los tratamientos disponibles en un tiempo razonable, sin comprometer la conciencia del paciente. Un síntoma difícil, en cambio, requiere un tratamiento más intensivo o especializado, pero puede llegar a controlarse.

Confundirlos es el error principal: sedar un síntoma difícil priva al paciente de la conciencia cuando había alternativas. Por eso conviene que la decisión se valore en equipo y, cuando es posible, con apoyo de profesionales de cuidados paliativos. La deliberación compartida ayuda a comprobar que se han agotado las opciones y tiende a reducir las sedaciones innecesarias.

Síntomas que con más frecuencia llevan a sedar

En la mayoría de las series, el más frecuente es el delirium, sobre todo el hiperactivo que no responde al tratamiento. Le siguen la disnea y el dolor refractarios. También son indicaciones las situaciones agudas en el final de la vida, como una hemorragia masiva o una asfixia, en las que se emplea una sedación rápida. El sufrimiento psicológico o existencial aislado es una indicación excepcional y discutida, que exige una valoración especialmente cuidadosa.

Requisitos éticos y legales para sedar

• Indicación correcta: un síntoma refractario documentado, no un síntoma difícil.
• Consentimiento: puede ser explícito (el paciente lo expresa), implícito (se deduce de los valores y deseos que manifestó antes) o delegado (lo da el representante o la familia cuando el paciente no es capaz). Debe tenerse en cuenta el documento de instrucciones previas si existe.
• Registro en la historia clínica del síntoma, de las alternativas probadas, del consentimiento y de los fármacos y dosis empleados.
• Proporcionalidad: la profundidad de la sedación es la mínima que alivia el síntoma, y se ajusta según la respuesta.

En España, el marco del consentimiento es la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, que regula el derecho a la información, el consentimiento por representación y las instrucciones previas.

Fármacos de la sedación paliativa

Fármaco	Grupo	Lugar en la sedación
Midazolam	Benzodiacepina de acción corta	Primera elección en la mayoría de las situaciones
Levomepromazina	Neuroléptico sedante	De elección si el síntoma refractario es el delirium; alternativa si el midazolam fracasa
Fenobarbital	Barbitúrico	Cuando fracasan los anteriores
Propofol	Anestésico general	Último escalón, en el medio hospitalario

El midazolam es el más utilizado porque tiene un inicio rápido, una vida media corta que permite ajustar la dosis con facilidad, efecto ansiolítico y anticonvulsivante, y puede administrarse por vía subcutánea, muy útil en el domicilio. Se usa en bolos de inducción y después en infusión continua o en dosis repetidas.

El lugar de los opioides

La morfina y el resto de opioides no son fármacos sedantes. Tratan el dolor y la disnea, y si el paciente ya los recibía se mantienen durante la sedación para no privarle de ese alivio. Lo que no debe hacerse es subir su dosis con el fin de sedar: no consiguen una sedación fiable y, a dosis crecientes, pueden producir neurotoxicidad, con mioclonías, agitación o delirium, que empeoran precisamente lo que se pretendía aliviar.

Seguimiento del paciente sedado

El nivel de sedación se vigila con escalas sencillas, como la de Ramsay, y se ajusta la dosis según el alivio del síntoma. Se mantienen los cuidados básicos: higiene, cuidado de la boca, cambios posturales y atención a la familia, que necesita información sobre lo que está ocurriendo y sobre lo que cabe esperar. Se retiran los tratamientos que ya no aportan beneficio.

La respuesta a la pregunta 218 del MIR 2019

La pregunta pide la afirmación falsa. El fármaco más utilizado y de primera elección en la sedación paliativa es el midazolam, no la morfina, que trata el dolor y la disnea pero no es un sedante. Mantenerla durante la sedación es correcto; convertirla en el fármaco que seda, no. La respuesta es la opción 1.