Pregunta 21 · Examen MIR 2019

Insuficiencia cardiaca izquierda: un diagnóstico de sospecha clínica

La insuficiencia cardiaca izquierda es un síndrome en el que el ventrículo izquierdo no consigue mantener el gasto sin elevar sus presiones de llenado. Esa presión se transmite a la aurícula izquierda, a las venas pulmonares y al capilar pulmonar, y de ahí sale casi toda su clínica: disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna y crepitantes. En el anciano con factores de riesgo cardiovascular la sospecha se plantea a menudo en atención primaria, con una anamnesis llena de comorbilidades que compiten por explicar la disnea.

Las causas más frecuentes son la cardiopatía isquémica y la hipertensiva. La diabetes multiplica el riesgo, tanto por enfermedad coronaria como por afectación miocárdica propia, y la fibrilación auricular es a la vez causa, consecuencia y factor de descompensación: una frecuencia mal controlada o la pérdida de la contracción auricular bastan para empeorar el llenado ventricular.

Criterios clínicos de Framingham

Los criterios de Framingham siguen siendo la forma clásica de ordenar la sospecha clínica. El diagnóstico se establece con dos criterios mayores, o con uno mayor y dos menores, y los menores solo cuentan si no se explican por otra enfermedad.

Criterios mayores	Criterios menores
Disnea paroxística nocturna	Edema maleolar bilateral
Ingurgitación yugular	Tos nocturna
Crepitantes	Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia radiológica	Hepatomegalia
Edema agudo de pulmón	Derrame pleural
Tercer ruido (galope)	Taquicardia de 120 lpm o más
Reflujo hepatoyugular	Disminución de la capacidad vital en un tercio
Presión venosa central superior a 16 cm de agua	Pérdida de 4,5 kg o más en cinco días con el tratamiento (cuenta como mayor o menor)

Su valor es práctico: obligan a buscar signos objetivos en lugar de atribuir la disnea al primer antecedente llamativo. Crepitantes y cardiomegalia en la radiografía ya suman dos criterios mayores.

La radiografía de tórax en la congestión pulmonar

La radiografía no mide la función ventricular, pero muestra sus consecuencias. La cardiomegalia se define por un índice cardiotorácico superior a 0,5 en la proyección posteroanterior; en la anteroposterior, y con mala inspiración, la silueta cardiaca se magnifica, por lo que debe valorarse junto con los hallazgos vasculares.

La congestión progresa en fases que se correlacionan, de forma aproximada, con la presión capilar pulmonar:

1. Redistribución vascular hacia los vértices (cefalización), con vasos superiores de calibre igual o mayor que los inferiores.
2. Edema intersticial: líneas B de Kerley, manguitos peribronquiales, borrosidad de los hilios y aumento de la densidad intersticial de predominio perihiliar y basal.
3. Edema alveolar: opacidades algodonosas bilaterales con distribución perihiliar «en alas de mariposa».

El derrame pleural, bilateral o de predominio derecho, es un hallazgo frecuente de la congestión. La combinación de corazón grande y prominencia vascular e intersticial bilateral, sin hiperinsuflación ni patrón reticular periférico, es la imagen típica de una congestión de origen cardiogénico.

Los diagnósticos que compiten en el fumador con disnea

EPOC

La EPOC y la insuficiencia cardiaca coexisten con frecuencia, comparten el tabaco como factor de riesgo y se infradiagnostican mutuamente. En la radiografía, la EPOC tiende a dar hiperinsuflación, aplanamiento diafragmático, aumento del espacio retroesternal y un corazón estrecho y vertical, no cardiomegalia con congestión. Tener bronquitis crónica no excluye que la disnea progresiva sea cardiaca.

Toxicidad pulmonar por amiodarona

La amiodarona puede producir una neumonitis intersticial que evoluciona a fibrosis, con más riesgo a dosis altas y tratamientos prolongados. Su imagen son opacidades intersticiales o alveolares, a menudo periféricas y asimétricas, con pérdida de volumen si hay fibrosis; no explica una cardiomegalia ni la prominencia vascular perihiliar.

Neumonitis por hipersensibilidad

Exige exposición a un antígeno orgánico inhalado (aves, mohos, polvo de cereales) y da un patrón micronodular o en vidrio deslustrado, sin aumento de la silueta cardiaca.

Cómo se confirma la sospecha

Las guías europeas proponen un algoritmo en tres pasos ante la sospecha de insuficiencia cardiaca crónica: clínica y electrocardiograma, péptidos natriuréticos y ecocardiograma. Un electrocardiograma normal hace el diagnóstico poco probable. En el contexto no agudo, un NT-proBNP inferior a 125 pg/ml o un BNP inferior a 35 pg/ml lo hacen improbable; por encima de esos valores, el ecocardiograma confirma la disfunción, mide la fracción de eyección y orienta la causa. La fibrilación auricular eleva por sí misma los péptidos, lo que reduce su especificidad pero no su valor para descartar.

La respuesta a la pregunta 21 del MIR 2019

El paciente de la pregunta reúne disnea de esfuerzo progresiva, crepitantes en ambos campos, ritmo irregular y una radiografía con cardiomegalia y congestión vascular e intersticial bilateral. El tabaco, la bronquitis crónica y la amiodarona pueden contribuir a la disnea, pero ninguno explica a la vez un corazón aumentado y un pulmón congestivo. El diagnóstico de presunción es la insuficiencia cardiaca izquierda, la opción 2, que después se confirmaría con péptidos natriuréticos y ecocardiograma.